关键词：外科皮瓣;皮肤移植;软组织缺损;腓骨复合皮瓣;
严重创伤造成肢体大面积软组织缺损,是临床治疗的一大难题。单一皮瓣移植往往难以满足修复面积的需要,部分外露创面用全厚皮片因术后不能加压包扎,或软组织缺损植皮不能存活等原因,引起创面感染最后导致肢体功能丧失,截肢率较高。
1资料与方法
1.1一般资料
本组25例,男16例,女8例;年龄6～54岁。病因:交通事故伤11例,机器绞伤6例,压砸伤4例,爆炸伤1例,小腿截肢后残端溃疡1例,瘢痕形成3例。修复肢体部位:小腿部6例,前臂3例,足踝部7例,肘部2例,手掌部7例。1例胫骨骨缺损同时行游离腓骨组合移植,1例手外伤同时行第2趾移植,1例分期进行拇甲瓣+第2趾关节系列再造拇指术,1例左踝及足背部创面行双叶皮瓣修复术,2例胫骨粉碎性骨折同时行钢板内固定术。23例不同适度骨及软组织、肌腱等外露。本组皮瓣切取面积10cm×7cm～20cm×13cm。14例带股前外侧神经终支与受区神经吻合。
1.2手术方法
皮瓣设计:自髂前上棘至髌骨外上缘连线中点为第一肌皮动脉穿支的浅出点。先作彩色多普勒超声检查,探测出第1皮支浅出点位置并予以标记。皮瓣设计应使浅出点落在皮瓣的上半部靠中点附近。此点与腹股沟韧带下方股动脉搏动点连线即为旋股外侧动脉降支的体表投影。皮瓣大小应比实际测量的创面直径大2cm左右,以防止皮瓣切取后挛缩面不能够满意覆盖创面。皮瓣切除:首先沿设计线上端及外侧作皮肤切口,深达阔筋膜下,阔筋膜包于皮瓣内。游离皮神经保留3～5cm。将皮瓣深层之深筋膜与皮肤间断缝合数针固定,以防牵拉破坏血管网,将皮瓣向内侧翻起寻找肌皮动脉穿支加以保护。切开皮瓣蒂部切口在股直肌和肌外侧肌肌间隙内寻找旋股外侧动脉的降支和(或)横支,沿血管走向,在股外侧肌内侧缘仔细寻找可发现1～4个肌皮穿支或皮肤支(一般为1～2个穿支)。肌皮穿支寻找困难时,可用“透光法”(即向内侧掀起皮瓣,提起皮瓣透视)认清血管束及其皮支走向。根据受区所需要血管蒂的长度,在股直肌和股中间肌之间分离出足够长血管蒂。待受区准备完毕后切断血管蒂将皮瓣移植于受区,与受区血管在显微镜下吻合,动静脉比率为1∶2或1∶3。皮瓣下方常规放置半管引流。供区创面宽超过6～7cm时可部分缝合创面,再取中厚或全厚皮片移植,加压包扎或局部打包包扎。
2结果
25例共25块移植皮瓣中,23例完全成活。1例左胫骨开放性粉碎性骨折伴小腿前外侧软组织缺损及感染患者,行一期骨折复位钢板固定及皮瓣移植手术,术后10天因创面基底部感染致血管蒂栓塞、皮瓣坏死,后改行交腿皮瓣治愈;1例修复虎口部缺损患者,因血管蒂下方血肿感染致皮瓣坏死,行植皮术治愈。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1例供区皮肤缝合张力过大致皮缘及股外侧肌部分坏死,后行带蒂腹部皮瓣修复术治愈。23例经6～24个月随诊,1例手掌部及2例足背部皮瓣修复术后因皮肤臃肿行修薄手术。14例吻合带神经皮瓣感觉不同程度恢复:S25例,S36例,S43例。23例功能及外形恢复满意。
3讨论
3.1皮瓣应用解剖
旋股外侧动脉大部分起自股深动脉,部分直接起自股动脉,旋股外侧动脉自起点发出后,经股直肌深面走向外侧,发出升支、横支、降支,根据降支的分支穿过股外侧肌到达皮肤或直接进入皮肤的不同情况分成4种类型,肌间隙皮动脉型8.3%,肌皮动脉穿支型80.6%,直接皮动脉型8.3%,无粗大分支型2.8%。第4型是无肌皮穿支和直接皮支发出,而在较低深部位发出肌支,不能利用肌皮支做成游离皮瓣。皮瓣血管蒂长10～12cm,降支动脉外径约2.5mm,有2条伴行静脉,外径粗于动脉。吻合降支附近的股外侧皮神经,可以制备带感觉的皮瓣。本组38例患者当中,Ⅰ型3例,Ⅱ型29例,Ⅲ型4例,Ⅳ型2例。2例Ⅳ型患者,因术中无法进行皮瓣游离移植,而改用其他皮瓣移植。由于4型的可能性均存在,故术前应常规多普勒检查,以确保手术成功。对10岁以下儿童应慎用腓骨复合皮瓣游离移植。
3.2手术注意事项
(1)切取皮瓣面积较大时,应游离并吻合皮瓣的浅静脉,为避免血管蒂部皮肤缝合的张力过大,切取皮瓣应比创面大2～3cm。(2)解剖血管蒂时尽量少带周围组织,且需经常湿润血管,锐性分离血管特别是分离肌皮穿支时尽量减少对血管的刺激,防止发生痉挛。断血管蒂之前应检查皮瓣血运情况,切勿在血管痉挛状态下断蒂。(3)血管蒂不要扭曲,血管的长度和张力要适当,若张力偏大应及时做血管移植。(4)吻合血管应在手术显微镜下进行,严格执行小血管吻合的原则进行,以保证吻合血管的质量。(5)术后在皮瓣下放置胶管引流,尤其对大面积皮瓣,防止由于出血瘀积导致张力过大导致皮瓣坏死。(6)术后须重点注意及时处理血管危象。若出现血管痉挛则应积极采取措施,去除引起血管痉挛的因素,应用扩血管药,密切观察;若一旦出现血管栓塞征象则立即手术探察。本组1例术后3h发现静脉危象,皮瓣肿胀颜色红紫,立即手术探察,发现静脉受压,局部减压后静脉回流良好,术后皮瓣成活。皮瓣边缘部分坏死8例,考虑为术后局部静脉回流不畅所致。(7)采用腓骨复合皮瓣修复关节部位的创面时,要注意在皮瓣缝合时不要将阔筋膜张肌进行缝合,或者在皮瓣成活后的适当时候将阔筋膜张肌切断,否则因该肌的挛缩而影响关节功能。
3.3腓骨复合皮瓣的优点
(1)腓骨复合皮瓣可切取面积大,部位较隐蔽。本皮瓣皮动脉供血面积可达38cm×12.5cm,本组切取最大范围为36cm×12cm;皮肤质地好、厚薄适中;其厚度较背阔肌皮瓣相对薄,且部位隐蔽,符合青壮年患者,尤其是青年女性的美容要求,是目前修复特大面积组织缺损的较理想皮瓣。(2)旋股外侧动脉不是下肢的主干动脉,切取后不影响下肢血运。(3)皮瓣血管解剖恒定,血管蒂长达12cm,管径粗约2mm,易于吻合,且血运丰富,抗感染能力强,手术难度不大,容易掌握,可满足创面的急诊及复杂创面的修复。(4)可携带股外侧皮神经制成感觉的皮瓣。(5)腓骨复合皮瓣应用广泛,不仅限于游离移植修复四肢创伤,一些学者报道了顺形岛状腓骨复合皮瓣和逆行腓骨复合皮瓣及筋膜瓣修复邻近组织的缺损;许光普等报道了应用吻合血管的腓骨复合皮瓣修复头颈肿瘤术后的复杂缺损,亦有应用腓骨复合皮瓣再造阴茎的报道。
参考文献
[1]施海峰,芮永军,寿奎水,等.游离异形股前外侧皮瓣在手外科的临床应用[J].中国修复与重建外科杂志,2006,20(7):728-731.
[2]唐举玉,李康华.股前外侧皮瓣的临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2009,27(1):111-113.
论文作者:夏海 丁玉峰 李本英 孙英华 朱军 王复超
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年3期
论文发表时间:2020/4/9
标签：血管论文; 腓骨论文; 创面论文; 动脉论文; 术后论文; 软组织论文; 手术论文; 《中国医学人文》2020年3期论文;