徐浩王云根刘耀辉黄兴锐
（吴江区中医院吴江区第二人民医院骨科215200）
【摘要】目的：采用股骨近端防旋髓内钉髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）两种不同内固定治疗老年股骨粗隆间骨折，比较其临床疗效差异。方法：自2010年6月至2012年6月，分别采用PFNA（A组，32例）和DHS（B组，30例）两种方法治疗老年股骨粗隆间骨折62例，对两组患者的切口长度、手术时间、术中失血量、骨折愈合时间、术后并发症的发生率及髋关节Harri评分等进行比较，分析两种内固定方法的优缺点。结果：所有患者均顺利完成手术，术后获得完整随访资料，随访12-24月，以最后一次随访资料作为最终评价依据。两组在切口长度、平均手术时间、术中失血量、骨折愈合时间及术后并发症发生率方面的比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在髋关节功能Harri评分方面，两者比较差异无统计学意义；PFNA内固定组优于DHS组。结论：PFNA与DHS相比，具有手术操作简单、创伤小、固定可靠及术后并发症的发生率低等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折的良好内固定之一，值得临床推广应用。
【关键词】股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0150-03
股骨粗隆间骨折是骨科临床常见的骨折之一，多见于老年人，发病率约占髋部骨折的60%-70%，骨折后长期卧床易引起坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等并发症，病死率高达15%-20%，早期手术治疗能显著降低病死率和致残率。因此，老年患者股骨粗隆间骨折的手术内固定为越来越多的临床医师所重视。传统内固定——DHS在治疗股骨粗隆间骨折方面取得了较为肯定的临床疗效，随着内固定器械的不断发展，近年来应用PFNA治疗老年患者股骨粗隆间骨折逐渐增多，疗效肯定。2010年6月至2012年6月，我科分别采用PFNA（A组）和DHS（B组）两种不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折，对两种术式的临床效果进行比较，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
病例纳入标准：患者年龄≥65岁，入院后行X线及CT检查确诊为股骨粗隆间骨折，且骨折断端有移位；病例排除标准：既往有股骨粗隆间骨折手术史、陈旧性骨折、病理性骨折。所有纳入患者被随机分成A、B两组。
A组：共32例，其中男18例，女14例，年龄65～86（74.2±6.9）岁。骨折根据改良Evans分型[1]：Ⅱ型13例，Ⅲ13例，Ⅳ6例；受伤原因：摔伤23例，车祸伤9例。采用PFNA治疗。
B组：共30例，其中男17例，女13例，年龄65～85（72.8±7.3）岁。骨折根据改良Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ10例，Ⅳ2例；受伤原因：摔伤22例，车祸伤8例。采用DHS治疗。
1.2术前处理所有患者入院后予以患肢胫骨结节牵引或皮肤牵引，完善术前常规检查，评估心、肺、肝、肾功能状况，合并高血压、冠心病的患者，予以控制血压、改善心功能对症治疗；合并糖尿病患者血糖控制在9mmol/L之内；合并肺功能不全者予以化痰、吸氧、改善组织氧合状态；年龄≥75岁者术前请麻醉科会诊评估麻醉风险。全面评估患者对手术的耐受性后限期手术治疗。
1.3手术方法
1.3.1A组：连续硬膜外麻醉成功后，患者平卧于手术台上，患肢置于牵引架上，保持中立位内收约15°，C臂机透视下牵引复位。复位满意后，常规消毒铺无菌单，股骨大转子上方做一长约6cm的纵行皮肤切口，以大转子顶点内侧0.5cm处为进针点，向股骨远端髓腔置入导针，C臂机透视确定导针位于髓腔后，空心钻扩孔，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，拔除导针。装配近端瞄准架和导向器，透视下向股骨颈内钻入导针，直至导针尖端位于股骨头关节面下5-10mm，测量所需的PFNA螺旋刀片长度，安装、插入PFNA螺旋刀片并将其锁定。通过远端瞄准器，置入远端锁定螺钉。C臂机透视良好后，关闭手术切口。
1.3.2B组：连续硬膜外麻醉成功后，患者平卧于手术台上，患肢置于牵引架上，保持中立位内收约15°，C臂机透视下牵引复位。复位满意后，常规消毒铺无菌单，自股骨大粗隆尖端至股骨上段，做一长约10～15cm的皮肤切口，暴露股骨大粗隆及股骨上段，于大粗隆下2cm处、保持135°颈干角和15°前倾角，透视向股骨头方向钻入导针，直至导针尖端位于股骨头关节面下5～10mm，扩孔、丝攻后拧入合适长度的DHS主钉；选择合适长度的套筒钢板，螺钉固定于上段股骨干外侧。C臂机透视良好后，关闭手术切口。
1.4术后处理
术前30分预防性应用抗生素，术后常规应用抗生素2～3天，同时予以调节水电解质平衡、预防血栓等对症支持治疗。A组患者术后第2天坐起活动，指导患者行下肢肌肉主动舒缩训练，1月后下床扶拐行走。B组患者术后第1天行股四头肌等长锻炼，3～4天可坐起，6～8天在床上行主动伸屈膝、髋关节，4～5周后可下床扶拐活动。
1.5观察指标
记录患者切口长度、手术时间、术中失血量、骨折愈合时间及术后并发症的发生率，术后髋关节功能按Harri评分[2]标准：功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分：总分100分，90～100分为优，80～90为良，70～79为中，＜70分为差。
1.6统计学分析
采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计算各参数均值、标准误；两样本均数比较采用配对t检验，两样本率的比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
表1两组患者各项指标的比较
注：两组在切口长度、平均手术时间、术中失血量、骨折愈合时间方面的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.结果
两组患者均顺利完成手术，术后切口无感染，均Ⅰ期愈合，按期拆线。术后随访12～24个月，平均（14.8±3.3）个月。两组患者切口长度、手术时间、术中失血量、骨折愈合时间见表1。在术后并发症方面，A组患者髋内翻畸形1例，考虑跟骨折粉碎且合并严重的骨质疏松有关；B组患者内固定切割1例，退钉2例，骨折延迟愈合1例，髋内翻畸形3例；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时，髋关节功能Harri评分：A组：优18例，良10例，中3例，差1例，优良率为87.5%；B组：优13例，良9例，中5例，差3例，优良率为73.3%；两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
3.1老年股骨粗隆间骨折的研究现状
股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折，由于老年人多合并骨质疏松，粗隆部骨质松脆，所以骨折常为粉碎性。保守治疗需长期卧床牵引，极易导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染及各种栓塞等并发症，甚至威胁生命，同时骨折移位不易纠正，易造成髋内翻畸形、肢体缩短等后遗症[3]，因此，在患者体质能耐受手术、排除手术禁忌症的前提下，均应积极手术治疗。鉴于老年股骨粗隆间骨折自身特点，要求内固定较坚强，且有较高的稳定性和较强的把持力，利于患者术后早期功能锻炼，同时要求手术创伤小、出血少、易于耐受。
股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是减少髋内翻畸形、提高患者生活质量、降低死亡率。近年来，随着生物力学及内固定技术的不断发展，股骨粗隆间骨折骨折的内固定器材不断增多，包括DHS、Gamma钉、PFNA、InterTAN、股骨近端锁定钢板等，但不外乎髓外固定系统和髓内固定系统两大类，前者以DHS为代表；后者以PFNA为代表。
3.2两种内固定物的生物力学特点
3.2.1DHS的生物力学特点DHS属于板式髓外固定系统，兼有动力性加压和静力性加压两性加压作用，且能有效防止髋内翻。内固定术后骨折断端之间存在动力持续加压作用，当骨折面有吸收时，主钉则向套管内滑动缩短，以保持骨折端的密切接触，即使对骨折较粉碎或骨质疏松患者也可提供可靠的固定，从而利于骨折的愈合。但其抗旋转能力相对差，该术式骨折断端仅由一枚粗大的主钉固定，拧入主钉过程中可能出现旋转移位；除此之外，该术式的另一缺点是术后缺乏有效的内侧支撑，尤其是对不稳定型股骨粗隆间骨折，股骨距失去支撑，钢板承受应力增大，易造成股骨头的切割或钢板的断裂、骨折移位等并发症[4]。临床研究表明[5]，DHS仅适用于粗隆间稳定性骨折，并非不稳定骨折的理想内固定。
3.2.2PFNA的生物力学特点PFNA是在股骨近端髓内钉基础上进一步改良而成，为髓内固定系统，其主钉位于髓腔，且有一6°的外翻角，不仅利于植入，而且植入后与股骨近端的解剖形态相符，更符合人体正常的生理负重力线。PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，Strauss等[6]的生物力学研究表明，PFNA抗切除稳定性较传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4.5～9mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，有利于患者的早期负重。有限元分析研究表明[7]，PFNA较DHS固定具有明显的生物力学优势，固定强度更好，且不易导致内固定失效。
3.3临床疗效评价应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，手术操作简单，其主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔，即可顺利植入内固定，故手术暴露时间短，术中创伤小；该术式术中不需扩髓，减少了对髓腔血管的破坏，能有效减少术中失血量，从而利于骨折的愈合和患者术后的恢复。本研究中A组临床资料显示：手术切口长度、手术时间、术中失血量均短于B组，这也与曾超等[8]的Meta分析结果相符。与DHS粗大的主钉相比，PFNA的螺旋刀片在打入过程中能自行旋转，嵌压周围骨质，提供足够强大的锚合力，即使是骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力；除此之外，螺旋刀片与股骨头颈部相连，与DHS相比，弯距小，力臂内移，能提供更好的内侧支撑效果，减少骨折断端之间的剪切力，使得固定效果更为牢靠，从而减少术后骨折移位、不愈合、髋内翻畸形等并发症的发生率。本组临床资料中，A组患者术后并发症的发生率较B组明显减少；到末次随访时，髋关节功能Harri评分A组的优良率也明显高于B组。
综上所述，应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折具有创伤小、手术时间短、术中失血少、术后并发症的发生率低等优点，且能有效改善患者的髋关节功能，较DHS更具优势，是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想术式之一，值得临床推广应用。
【参考文献】
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[7]袁高翔，王蕾，张伟滨，等.动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的有限元比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2012,14(10):876-882.
[8]曾超，王一任，魏捷，等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗股骨转子间骨折的Meta分析[J].中南大学学报（医学版），2012,37(6):606-615.
本课题受江苏省“苏州市吴江区卫生优秀人才”项目资助.
论文作者:徐浩王云根刘耀辉黄兴锐
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：股骨论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 切口论文; 并发症论文; 老年论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;