（保山市公安局交通警察支队保龙高速公路交巡警大队 云南 保山 678000）
【摘要】目的 了解道路交通事故伤情病例资料特点，为进行伤情鉴定审查找到合理的依据。方法：分析病例资料常见的特点，研究审查的方法及面对的问题。结果：病历资料对准确进行伤情鉴定具有极其重要的作用。结论：道路交通事故发生后，我们在对病历资料审查的过程中，主要是对病历资料填写的规范性、内容逻辑情况、信息属实等方面进行审查和研究。
关键词：道路交通事故；伤情鉴定；审查；病例资料
随着我国城市化进程的加速和经济的高速发展，道路交通事故伤害的发生率不断上升，已成为我国城市居民的首位伤害原因。伤情鉴定通常涉及经济赔偿问题，鉴定的首要任务就是鉴别患者的损伤是否真实存在。相当多的患者在鉴定中会故意伪装或夸大损伤的严重程度，这使得伤情损伤的鉴定较为困难，因此，对于道路交通事故伤情鉴定中病例资料的审查显得格外重要。
1 道路交通事故的形态分析
道路交通事故的发生通常会发生碰撞、碾压、挂擦、翻覆、落水、失火、坠落等状况，通过公安机关迅速出警，全面、细致的收集证据后可形成以下多种道路交通事故的证据: 即道路交通事故发地现场图；现场照片；现场勘查笔录；技术鉴定；证人证言; 当事人陈述等证据，以上证据中，现场图、现场勘察笔录，是在事故现场提取外，其他技术鉴定，证人证言，当事人陈述等却不一定是在现场提取的，其表现为道路交通事故证据众多，提取、收集途径和对象的不同，具有种类多样的特点，因此需要对这些证据进行认真、科学细致的审查、分析。
2 道路交通事故伤情病例资料分析
病例资料主要包括以下多个方面：性别、年龄、受教育年限、婚姻、有无固定工作、受损伤部位数量，范围大小、有无出血、各种实验室检查资料（心电图、X线、CT、磁共振、超声、脑电图、血生化等）、手术、麻醉、护理记录、体温单、病理资料、病程记录。病历资料是伤情鉴定的第一手资料。然而在实际工作中，我们发现许多病历资料都存在着种种问题。这就要求鉴定人在应用前，必须对其客观性、科学性进行甄别、审查，去伪存真以获取符合证据要求的、经得起法庭质证的、可作为鉴定依据的病例资料。否则就可能因病历资料的错误而导致鉴定意见的不正确造成冤假错案。
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3 道路交通事故病例资料的审查方法
3.1 根据病历书写规范进行有效审查 主要对患者的住院记录、患者的出院记录、重要的检查报告以及医嘱单等复印件资料进行审查，同时对病历资料的字迹、笔迹、涂改情况、内容等进行审查，如果发现其中存在问题的，一定要相关的负责人出示该份复印件的原件进行审核对照。对于出现了复印件格式不合理的情况，可能是医院存在两种及其以上的病历格式，或者病历格式发生了更新，确定不是这两方面原因以后，那么可能就是存在了涂改、伪造的现象，一定要对其进行严格审查。
3.2 根据病历资料内容的逻辑性进行严格审查 在审查的过程中，对于其逻辑性问题一定要进行详细的审核，避免出现一些漏洞，造成病历资料内容标的歧义，从而影响法医临床鉴定工作的完成。如出现了伤情演变是否符合病理特点以及生理变化规律等情况，诊断结果和患者的病情状况是否相一致，患者在不同的医院进行治疗后，所提供的就医诊断资料是否存在不一致，对这些问题一定要做好严格的审查，同时鉴定人员必须根据检验所看到的信息和卷宗中的负责人、证人提供的证言等材料进行综合考察，如果存在疑问，可以进行复查取证[2]。实际的鉴定工作中，鉴定人员可以通过对伤者的询问来审查病历资料的真实性，一定要保证病历资料记录和患者的病情状况相一致，除此之外，对于患者的用药情况、受伤方式等也一一进行核对，确定其准确无误。
3.3 根据损伤情况和疾病的关系进行严格审查 在对被检人员提供的病历资料进行鉴定的过程中，一定要对患者在本次受伤之前已经受伤的疾病或者可能受伤的疾病情况进行详细了解，要对疾病的发生和病因之间进行有效地分析了解，判断其是在原有疾病的基础上加重了，还是产生了新的疾病，确定本次损伤对于原来疾病的影响程度。
3.4 根据各项信息是否合理进行严格审查 鉴定人员在审查病历资料的过程中，要对被鉴定人员的基本信息进行核实，确定所审查的人员和被鉴定人员是同一个人，对患者的各项病历资料情况中的个人基本信息和患者的各项检查资料中的个人基本信息进行核对，同时将这些资料再和患者的病历资料进行综合审查，通过将以上资料和被鉴定人的实际基本信息进行核对以后，确保其准确无误。对被鉴定人员进行全面检查，审查病历资料和实际的检验实施是否一致是鉴别整个病历资料真伪的有效手段。
3.5 根据伤情的生理、愈合规律进行严格审查 任何一种损伤都有其损伤修复、愈合的发展规律。违背这一发展规律就值得怀疑。对存疑的情况，要通过多次复查检验。用时间来检验其科学正确性，而绝不能因为鉴定时间急迫而省略审查必备的过程。
3.6 根据主诊医生信息进行审查 《执业医师法》第二十三条规定：医师实施医疗措施必须亲自诊查，调查按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及其有关资料[3]。然而，实际工作中，因病人多、工作量大，医生对病情较轻者基本上没有系统的体格检查。病历书写基本上是将电子病历模板复制粘贴而成。这使得客观体征记录的真实性大打折扣。因此在审查病理科资料的同时，我们也要注意到这些细节问题。
4 小结
根据病历资料对鉴定意见结果影响的程度，通常将病历资料划分为一般性病历资料和关键性病历资料。一般性病历资料在鉴定中只作为参考和印证，不影响鉴定意见的结果；审查这类病历资料只需核实其来源的客观真实性，与案情发生、损伤情况表现的一致性，与法医检验情况的吻合性即可引用作为鉴定意见。此外依据使用的病历资料时，必须穷尽方法进行审查，以保证其客观真实、科学正确。这样以其为依据做出的鉴定意见才能准确客观，经得起法庭的质证，才能真正成为符合《刑事诉讼法》规定的证据，也才能为案件的定性、定罪、量刑提供科学依据。
参考文献
[1] 杨功焕．中国人群死亡及其危险因素流行水平、趋势和分布[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2005：139．
[2]刘青.对加强病历审查主体的规制研究—以医疗事故技术鉴定为视角[J].成都理工大学学报(社会科学版)，2012，20(1)：71-75.
[3] 《中华人民共和国执业医师法》起草小组. 中华人民共和国执业医师法[J].中国医师杂志，1999，1（4）：3-6.
论文作者:徐国东,翟利昆(通讯作者)
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第14期
论文发表时间:2017/2/16
标签：病历论文; 资料论文; 鉴定论文; 伤情论文; 交通事故论文; 道路论文; 病例论文; 《中国医学人文》2016年第14期论文;