医学的不断发展，越来越多的腹盆腔疾患可以通过手术简单直接的解决，然而腹部急诊手术术后不可避免出现肠粘连，粘连性肠梗阻给患者带来了巨大的痛苦，给家庭和社会造成了巨大的经济损失，肠梗阻一旦发生以保守治疗多可缓解，但其复发率极高，梗阻给患者身体和心理带来了巨大的的痛苦。有效预防急诊术后肠梗阻成了临床医师的追求。手术技术的进步，大量防粘连材料研究也在不断进展。手术应用防粘连材料成立共识，我们在临床实践中，使用术优康能有效减少急诊术后粘连性肠梗阻的发生，可以有效地减少患者痛苦以及提高治疗的有效率[1]，本次临床观察如下。1 资料与方法1.1一般资料回顾分析我院普外科2013年8月-2016年6月腹部急诊手术病人100例，所有患者为急诊腹部手术，依据病人使用防粘连材的方法不同分为治疗组（n = 50）、观察组（n = 50），治疗组的病人术中灌洗术优康手术结束前术区涂抹术优康，
观察组的病人手术中使用透明质酸钠凝胶。1.2患者选入和排除标准本次所选患者为普外科急诊腹部手术包括胃大部切除术、肠部分切除吻合术、消化道穿孔修补术、脾切除术、阑尾切除术；患者麻醉采用腰硬联合麻醉、全麻。排除：1）患者年龄大于70岁的；2）既往有肠梗阻病史的的患者；3）腹腔镜手术的患者；4）手术时间大于3小时的的患者；5）术者为副主任医师以下职称的手术的患者；6）已参加其他药物临床研究的患者；7）对本项观察随访不能配合的，不易解释与沟通的患者。1.3术中使用的防粘连材料、使用方法术优康规格：50ml/瓶，注册证号为黔食药监械（准）字2010第2640088号（更）；医用透明质酸钠凝胶规：5ml/支，注册证号为国食药监械（准）字2011第3640332号（更）。术优康使用方法：手术时暴露的肠管以用浸有术优康湿润纱布覆盖，术区生理盐水冲洗干净后，用术优康灌洗，量约（100-200ml），使术优康液浸泡于术区各间隙；5分钟后，吸净液体；术毕缝合切口前，用术优康冲洗手术切口的各层组织，外涂喷洒于术区，（如术区损伤大，炎症重，可放置引流并保留术优康液20-50ml于术区）。透明质酸钠使用方法：手术将结束前，以生理盐水冲洗术区，并吸净术区残留血液和积液；术者透明质酸钠凝胶涂布于术区吻合口周围，或是肠管易粘连的粗糙面，用量5-10ml；1.4 观察指标观察患者的化验指标、营养学指标、免疫指标、临床治疗指标及治疗效果。化验指标：中性粒细胞比率、CRP；营养状况指标包含：血清白蛋白( g /L) 、血清前白蛋白( mg /L) 、转铁蛋白( g /L) 、体重( kg) ；免疫学指标：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+；临床治疗包括：病人腹痛缓解时间，病人首次排气时间，病人首次排便时间，病人的住院时间。1.5统计学处理本次临床疗效观察应用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。定量资料用均数±标准差（`x ±s）比较，以t检验进行比较；定性资料则以率表示，后用卡方检验比较，（P<0.05）差异具有统计学意义。2 结果2.1二组患者一般资料的一般性资料：患者的性别、年龄、手术术式，术者的职称、手术的术式、术中麻醉方式等方面无统计学差异，具体患者资料见表1。2.2化验指标对比 病人术后48h和病人术后120h，采静脉血观察病人中性粒细胞比率和血清CRP；通过比较，病人术后48h和术后120h的结果，治疗组均低于观察组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。2.3两组病人免疫学指标比较 二组病人术后7天炎症因子CD3+、CD4+、D8+、CD4+/ CD8+水平都比术前有所降低，同时术后治疗组得指标低于观察组，差异具有统计学意义( P<0.05)，见表 3。2.4两组临床指标比较 观察两组病人术后腹痛得到缓解时间，病人首次排气时间，病人首次排便时间，病人术后在院时间；治疗组的数值均低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表4。2.5 两组病人分别于术后3个月内和术后6个月内进行复查或是随访查看有无粘连性肠梗阻症状。术后粘连性肠梗阻发生率，治疗组明显低于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）,见表5。表1 二组患者资料及手术方式Table1 Two groups of medical records and the mode of operation 对比项目 治疗组（术优康） 观察组（透明质酸钠） 病例数 50 50 性别（男：女） 24:26 23:27 平均年龄 43.2 42.7 术者副高以上 50 50 胃大部切除术 5 6 肠部分切除吻合 11 10 消化道穿孔 20 20 脾切除术 9 8 阑尾切除术 5 4 表2 二组术后中性粒细胞比率、血清CRPTable2 Two groups of postoperative abdominal NE%, CRP 组别 时间 中性粒细胞比率 血清CRP 观察组 48h后 83.95+7.11 22.77+6.35 观察组 120h后 79.55+4.68** 18.74+4.58** 治疗组 48h后 78.28+5.24## 14.55+5.12## 治疗组 120h后 70.17+3.01**## 8.33+4.37**## 注：组内比较 ,**P<0.01;组间同时段比较，##P<0.01。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表3 二组术后免疫学指标对比Table3 Two groups of postoperative abdominal Immunological indicators 组别 时间 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ 观察组 术前 403+83 265+46 677+134 1.81+0.32 观察组 术后7d 348+77a 215+35a 513+98a 1.35+0.28a 治疗组 术前 416+77 279+53 662+126 1.90+0.39 治疗组 术后7d 377+82ab 258+46ab 595+86ab 1.61+0.32ab 注：组内比较 ,aP<0.05;术后7d组间同时段比较，abP<0.05。表4二组术后临床指标对比Table4 Two groups of postoperative abdominal Clinical indicators 组别 腹痛缓解时间（h） 自主排气时间（h） 自主排便时间（h） 住院时间（d） 治疗组 3.45+1.22 4.52+1.97 5.35+1.23 7.53+1.96 观察组 5.77+1.73 7.02+2.45 7.94+1.33 9.92+0.56 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 表5术后恢复情况比较Table5 Patients with postoperative recovery 组别 例数 术后3个内月粘连性肠梗阻症状 术后6个月内粘连性肠梗阻症状 治疗组 50 2（4.0%） 3(6.0%) 观察组 50 9（18.0%） 14(28.0%) P值 <0.05 <0.05 3 讨论急诊腹部手术后最常见并发症是粘连性肠梗阻，由于急诊手术的局限性，术前准备不足，术后腹腔内粘连不可避免，主要因为肠管粘连造成肠壁狭窄、闭塞、肠麻痹，肠内容物不能通过或通过困难，肠壁充血、水肿、渗出及炎症刺激，患者表现为痛、吐、胀、闭等症状，人体每天由胃肠道分泌的液体多达8000ml，在生理状态下，这些液体一部分可以重吸收回到肠壁组织中，一部分通过肠蠕动随粪便排出体外。 但若因为腹部手术刺激导致肠梗阻发生时，大量液体积聚于肠道中，可导致以下情况发生：肠腔内压力升高，肠壁组织水肿，阻碍了肠梗阻的恢复。肠系膜血供减少，肠黏膜上皮组织缺氧， 毛细血管内液体大量外渗至肠腔中，加重液体积聚。肠腔内细菌大量繁殖，菌群失调，一方面加重肠腔积气积液，一方面可以引起局部或全身的感染［2-3］。所以粘连性肠梗阻需要预防治疗，否则可能导致严重的并发症发生。 由于粘连发生部位多在小肠， 若行手术分离极有可能损伤肠壁正常结构，破坏肠壁吸收和屏障功能，导致病情恶化，所以临床上多采用非手术治疗方法［4-5］。腹腔镜手术操作空间密闭，可减少暴露和感染，加速术后康复。腹腔镜手术切口小，可减轻患者痛苦，且腹腔冲洗成为彻底，可降低腹腔感染风险［6］。腹腔镜手术减少了肠梗阻是因为术中减少了肠管和腹膜的暴露，术优康的术中灌洗，有效的在术区形成了一层保护膜，减少了术区的暴露，有效的减少了肠梗阻的发生；防粘连材料使用预防术后粘连性肠梗阻，不但减轻病人的痛苦和经济负担，还能能缩短住院时间。腹部手术属于一种侵入性操作，极易损伤腹腔内组织引发肠梗阻。小肠腹腔内活动性较大，由于小肠解剖学位置的特殊性，极易导致盆腔手术或下腹部手术出现肠粘连、梗阻。肠粘连和肠梗阻均可单独出现，也可同时发生[7]。腹盆腔手术可引起的腹膜、肠浆膜表面损伤，内皮细胞纤溶的活性受到抑制，使得纤维蛋白的沉着速率比其溶解速率高，导致肠管或腹膜纤维性粘连。临床研究表明腹膜在修复过程中多会发生不同程度的腹腔粘连，严重者可导致粘连肠梗阻，据统计腹盆腔术后发生肠梗阻的患者，90%以上是由于腹腔粘连引起[8]，应用防粘连材料是腹腔粘连减少，减少肠梗阻的发生。术优康的主要成分是：聚氨基葡萄糖羧酸钠生物胶体液。术优康的抗菌活性依赖于它的游离氨基含量高低，术优康中氨基质子化形成-NH3+后，与细菌表面的阴离子交联或改变细胞膜的通透性。第二种机理是通过渗透进入细胞的内部，将细胞内带有阴离子的细胞质吸附，扰乱细菌的正常生理活动，这一机制对于革兰阴性菌起主导作用；对革兰阳性菌，术优康分子量大，所形成外层膜越致密，产生静电交联作用越强；术后随着术优康分子量逐渐分解减小，其抗菌作用逐渐增强，主要因为术优康分子量越小，进入细菌壁的空隙结构内越容易，干扰细菌的新陈代谢[9]。本次临床观察中，病人术后48h和病人术后120h均采血测中性粒细胞比率、CRP，通过对比，病人术后7天治疗组低于观察组，差异有统计学意义(P<0.01)。术后7天，治疗组病人炎症因子水平CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+高于观察组(P<0.05)。同等价位的防粘连材料，术优康的剂量是其他材料的5-10倍，所以减少了治疗成本，更便于术中灌洗和术后外涂患处，有效的生物屏障作用，减少术后腹痛腹胀时间，使病人在急诊腹部手术后提前排气、排便，这样使患者在术后可以缩短禁食水的时间，病人的住院时间缩短，观察两组病人术后腹痛缓解时间，首次排气的时间、首次排便的时间，病人术后的住院日，治疗组低于观察组(P<0.05)。在腹膜重塑的急性期术优康可持续发挥作用，不受术野渗血影响，使用起来简单、快捷等[10]。本次临床观察，选取了术优康和透明质酸钠凝胶做对比，术优康增加了术中灌洗术区，术后肠粘连梗阻的发生率减低。有效的预防术后粘连性肠梗阻的发生是当前医学需要解决的重要问题[11-12]。术优康在应用的过程当中可以有效的减少患者的肠粘连的发生，对于预防急诊术后粘连性肠梗阻有着明显的作用，并且在使用时安全，患者能够在较早的时间内产生排气排便，可以尽早的进食，缩短住院时间[12]。综上所述，术优康急诊腹部术中和术后的联合使用，灌洗在术中和术后起到生物屏障作用大于其他防粘连材料，使的急诊腹盆腔术后粘连性肠梗阻发生率减低，效果理想。参考文献[1]G Pados, CA Venetis, K Almaloglou. Prevention of intra-peritoneal adhesions in gynaecological surgery: theory and evidence[J]. Reproductive BioMedicine Online, 2010, 4(21): 290-303.[2]Furnes B， Svensen R， Helland H， et al. Challenges andoutcome of surgery for bowel obstruction in women with gynaecologic cancer[J]. Int J Surg， 2016,27:158-164.[3]陈劲松,黄炯强,雷建,等.泛影葡胺在急性粘连性小肠梗阻治疗中的作用［J］.广东医学,2015,（06）:940-941.[4]胡凡刚,梁文杰,张海峰.肠梗阻MSCT诊断进展［J］.转化医学电子杂志,2016,3（04）:76-77.[5]Okello M， Kharono B， Mwaka E， et al. Appendicoileal knotting imicking adhesive bowel disease[J]. Z Gastroenterol, 2016,54（4）:316-318.[6]苏颖.腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻效果［J］.医药前沿，2017，7( 8) :219-220．[7]林海晨,李晓辉.中西医结合治疗腹部术后粘连性肠梗阻的临床分析[J]. 包头医学院学报 ,2016,32(4):46-47.[8]杨丽英,莫桂萍.透明质酸钠凝胶用于剖宫产术后预防盆腔及切口粘连的作用研究[J]．浙江创伤外科，2016,21（4）:631－632.[9]王震宇,三阶段中西医结合微创治疗急性粘连性肠梗阻方案的临床研究[D]. 天津: 天津医科大学中西医结合博士论文.2009.[10]G Pados, CA Venetis, K Almaloglou. Prevention of intra-peritoneal adhesions in gynaecological surgery: theory and evidence[J]. Reproductive BioMedicine Online, 2010, 4(21): 290-303.[11]吴天山,郭飞.腹腔镜下粘连松解术对粘连性肠梗阻的临床应用效果观察[J].中国内镜杂志,2017,15(12):55-59.[12]徐晓晨,王振冉，急性粘连性肠梗阻手术指证多因素分析[J].现代医药卫生,2018,34(5):705-709.[13]李鸷.腹腔镜探查肠粘连松解术治疗老年粘连性肠梗阻的有效性与安全性[J].中国老年学杂志,2016, 36(14):3492-3494.作者简介：李兴海（1981-）男，河北唐山，主治医师，医学硕士，从事普外科、急诊外科疾患诊治。
论文作者:李兴海（通讯作者）,刘仕杰,邵建富,董艳青
论文发表刊物:《中国保健营养》
论文发表时间:2019/10/10