（1新疆喀什地区第一人民医院泌尿外科 新疆 喀什 844000）（2新疆喀什地区妇幼保健医院儿科 新疆 喀什 844000）（3新疆喀什地区第二人民医院骨科 新疆 喀什 844000）
【摘要】目的：探讨婴幼儿先天性孤立肾结石梗阻致急性肾衰竭的急诊处理方法及疗效的护理特点。方法：回顾性分析及随访11例婴幼儿孤立肾结石梗阻性急性肾衰竭患儿的临床护理资料。平均血尿素氮（BUN）10.50～36.08（21.85±8.88）mmol/L；平均血肌酐（Cr）144～567（276.73±127.52）μmol/L。结果：碱化尿液治疗症状缓解2例，急诊开放手术3例，急诊输尿管镜下双-J管内引流术6例。经过及时、正确的治疗和优质护理所有患儿顺利经过无尿期、多尿期，肾功能均恢复良好，均治愈出院。术后随访时间平均8个月，随访指标为生存率，24小时尿量，肾功，泌尿系B超等。肾功均恢复，结石排净率为100％，生存率100％。结论：对于婴幼儿先天性孤立肾结石梗阻性急性肾衰竭，应首选急诊微创手术治疗，及时解除梗阻。术后做好生命体征监测、密切观察尿量、监测电解质、加强引流管的护理是恢复健康的关键。
【关键词】婴幼儿；急性肾功能衰竭；术后观察、护理；孤立肾
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）14-0265-02
急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure,ARF）是泌尿外科危重症之一，孤立肾的肾后型ARF临床上并非少见。因为地理环境及饮食习惯等因素的影响，新疆是小儿尿路结石高发区，上尿路结石梗阻致ARF在维吾尔族婴幼儿患者较多见[1-3],其中孤立肾结石梗阻引起的ARF的临床处理和护理非常棘手。我院自2011年11月至2014年8月共收治先天性孤立肾结石致肾后型ARF的婴幼儿11例，均成功治愈。现将术后护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
患儿共11例，均为维吾尔族，男7例，女4例，男女之比1.75：1，年龄5～33（16.09±9.21）月。体重6.0～12.0kg，平均8.83kg。主要临床表现：无尿10例，无尿时间15～72（38.7±17.23）h；少尿1例，少尿时间为168h，尿量为80～130ml/24h；颜面及全身浮肿3例；恶心及呕吐1例，嗜睡1例，哭闹2例，排尿困难1例；合并腹泻2例，腹胀1例，发热2例。
实验室检查：HGB 6.6～11.9（9.51±1.41）g/L。血尿素氮（BUN）10.50～36.08（21.85±8.88）mmol/L；血肌酐（Cr）144～567（276.73±127.52）μmol/L；高尿酸血症10例，尿酸450～1011ummol/L（669±202.64）；高钾血症5例，血钾5.60～6.27mmol/L；低钾血症2例，血钾2.90～3.35mmol/L；10例尿pH值＜6.0，平均5.36。
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B超检查：所有病例均有不同程度的肾积水，其中轻度9例，中度2例。孤立肾结石2例，孤立肾结石+输尿管结石5例，输尿管下段结石4例（合并膀胱多发结石1例）。腹部X线平片：阳性结石2例，阴性结石9例。CT检查：确诊结石，结石直径约5～13（8.64±202.64）mm。
1.2 治疗方法
1.2.1术前对症治疗（碱化尿液+利尿）对所有病例尤其是少尿，无尿在48h以内，BUN﹑Cr﹑血钾及尿酸轻度升高，全身浮肿不明显的患儿，在积极做好手术准备的同时，术前予碱化尿液﹑利尿和纠正酸碱水电解质紊乱。给予10%葡萄糖酸钙（10～20ml/24h）及5%碳酸氢钠（10～30ml/24h）以对抗高钾血症，常规用速尿20～40㎎∕h静点，共20～240㎎左右，平均85.56mg。
1.2.2手术治疗
（1）对于短期内保守治疗（6～24h）无效，仍然无尿，监测血钾﹑BUN﹑Cr及尿酸进行性升高者，结石为多发者，在静脉或静脉+骶管麻醉下行膀胱镜或输尿管镜下双-J管（4.0F）置入术。术后行抗感染，利尿纠正酸中毒，调整水、电解质紊乱，以及解痉、止痛等对症治疗。
（2）对于以上病例行输尿管镜下双-J管置入术失败者行肾盂切开取石术或输尿管切开取石术，术中常规留置双-J管内引流，解除梗阻。
2.护理
2.1 术前护理
①积极做好各项准备工作,完善各种检査,了解患儿的全身状况,纠正酸中毒和电解质紊乱。②术前留置导尿管（Fr8.0）及严密观察引流量。③术前6h禁食、4h禁水。④全身情况较差者，请儿科会诊协助诊疗，必要时预约小儿重症监护室。⑤严格控制液体的入量,观察排尿情况。
2.2 术后留置管子的观察与护理
术后常规留置导尿管、双-J管、输尿管导管或肾造瘘管等。 本组例3术后留置管子较多，分别留有导尿管、双-J管、切口引流管等。这些管子留置增加护理难度，我们强化管道护理的重要性，用不同颜色标签贴于管道末端，以示区分；妥善固定，保持引流通畅，避免扭曲、受压等；术后第1天开始酌情安排KUB，了解双-J管的位置；严格无菌操作；密切观察各引流液的颜色、量和性状等，掌握拔管指征。本组患儿年龄小，合作性差，术后管道刺激易造成疼痛不适、烦躁等，重点做好患儿体位护理，防止体位或活动幅度大，造成脱管或损伤黏膜。观察每例患儿习惯的体位，在不影响管子正常作用的前提下，予以满足，所有患儿的父母轮流怀抱患儿，尽可能减少患儿采用被动体位。同时使用安抚奶嘴，减少患儿哭闹烦躁，卧床期间家长陪同，配合患儿喜欢的音乐、玩具等。
2.3 术后并发症的观察与护理
血尿是术后较常见并发症，与手术及引流管刺激损伤黏膜有关。 护理人员需有敏锐的观察力和综合分析、判断病情的能力，重视引流液颜色、性状和切口局部敷料的观察，急性期每1-2h巡视1次，加强与术者的交流，了解手术过程。本组术后留置导尿管内血尿最长3d（例3）后恢复正常。患儿年龄小，免疫力低，留置管道多等因素共同作用下，易并发感染，加强无菌操作；保持病房空气流通与新鲜，每日定时通风；培训家长，让每位家长知道手卫生的重要性，每床位发手消毒剂，并教会家长正确使用方法。因，绝大多数家长来自农村，文化水平低，同时强调并做好患儿的个人卫生。 本组例2术后1d出现发热，间歇性持续三天，体温最高达40.0℃，经尿培养检出系“大肠埃希菌”泌尿系感染，采用敏感药物规范抗感染后痊愈。
2.4 出院健康指导
患儿需要母乳喂养、多饮水，日饮水量婴儿300～500ml，幼儿500～700ml，可选择果汁、牛奶等。因，我区上呼吸道的感染的婴幼儿较常见，注意饮水温度，不易过量。增加睡前和夜间的饮水量可维持夜间尿液稀释度，减少结石复发的几率。本组患儿，因无条件未能做结石成分分析，大量饮水是防治任何成分结石简单而有效的方法[4]。避免给患儿喂养含嘌呤丰富的食物，如动物内脏、家禽肉类、甲壳动物和花菜等。合理的饮食结构及饮水量与泌尿系结石的形成与复发密切相关［5］。出院后前半年内每3月，后半年每6月复查一次持续2～3年内，复查项目包括尿常规和泌尿系B超（必要时非增强CT）；观察患儿如有尿急、尿痛、尿频和血尿情况，随时就诊。
【参考文献】
[1]关汉礼，地为夏提，艾尔肯.小儿上尿路结石梗阻致急性肾衰的手术治疗[J].中华小儿外科杂志，1999，(03):150-152.
[2]阿布力米提·木合塔尔，艾尔肯·吐尔逊，热夏提·热合曼，等.喀什地区维吾尔族小儿上尿路结石3068例临床分析[J].国际医药卫生导报，2016.22(10):1347-1350.
[3]赵夭望，刘李，付发军，等.经皮肾穿刺碎石取石术治疗婴幼儿肾结石[J].临床小儿外科杂志，2011，10(3):187-189，206.
[4]孙西钊，郭宏赛.泌尿系结石的代谢评估与预防性治疗[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：323.
[5] Wumaner A,Keremu A,Wumaier D,et al.High incidence of urinary stones in Uyghur children may be related to local environmental factors[J].J Pediatr Urol,2014,10(2):289-93.
论文作者:马依努尔·台外库力1,努尔比亚·吐米尔1,阿依帕夏·阿不
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第14期
论文发表时间:2017/5/25
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