摘要：总结一例大面积液氨冻伤合并吸入性烧伤病人早期肺康复的护理经验，通过早期评估与抢救、治疗、护理等，有效地提高此类病人的康复机率。
关键词：液氨冻伤；重度吸入性烧伤；早期肺康复
液氨冻伤：氨系碱性物质，氨水具有极强的腐蚀作用。液氨可用于制造制冷剂，掉入高化学浓度区域可引起冷损伤，损伤程度与氨浓度、接触时间、深度与预后有关。全身性冷损伤是由于冷环境引起体温过低所导致的以神经系统和心血管系统损害为主的全身性疾病。
1、临床资料：
患者女性，32岁，已婚，2015年6月30日12：37因工作时液氨冻伤全身多处合并大量吸入急诊入院。入院诊断：1.冻伤（液氨）60 %TBSA，深二度41 %，三度19 %；2.重度吸入性损伤（氨气）.神志清，呼吸极度困难及表浅，双肺呼吸音粗，弥散细湿罗音，双肺底可闻及呼吸末哮鸣音。大小便失禁，入院时血气分析检查示：PH：7.325，PaO292mmhg，PaCO265mmhg，予紧急气管插管及建立静脉通道低限体液复苏治疗、导尿、创面清创等处置。第二天胸部CT检查示：双肺可见肺部絮状及斑片影，同日支气管镜检查显示：咽喉、声带及气管黏膜充血、水肿明显，随着病情的发展，后予患者行气管切开接呼吸机辅助通气、雾化吸入、反复床边纤微支气管镜行肺泡灌洗等措施进行抢救及治疗。之后动态监测动脉血气分析变化，入院第5天，动脉血氧分压及二氧化碳分压恢复正常，双肺哮鸣音消失。
2、护理评估及分析
该患者为年轻女性，事发突然，缺乏心理承受能力，且烧伤面积大，程度深，伴重度吸入性损伤，病情危重，重度吸入性损伤的死亡率高达80 %以上[1]。治疗先后行气管插管、气管切开、纤支镜肺泡灌洗术，PICC置管术，频繁的动、静脉采血等操作，给患者带来身体及精神上的创伤。突如其来的创伤也让患者暂时失去了一个妻子和母亲的角色，故患者焦虑程度相当严重。整个病情较为突出的问题，就是肺损伤的问题，如何早期进行肺康复显得尤为重要。在本案例中，重症监护室护理团队在患者烧伤后7天就有计划地开始对患者实施早期肺康复的措施。在做好生命体征、血流动力学的监测基础上，有的放矢地进行肺康复的训练工作，克服患者极度不配合的干扰因素，适时调整呼吸机的参数，提高患者的肺顺应性，积极鼓励实施康复训练，为患者的肺康复争取了时间。
3.护理
3.1心理护理
3.1.1该患者受伤后以恐惧心理尤甚，故心理护理非常重要，这对以后患者的康复配合起到至关重要的作用。在休克期以稳定生命体征为主，故将心理护理穿插在护理工作中，以碎片化的心理疏导代替机械的说教，根据患者不同时期的心理特点实施必要的心理护理工作。鼓励家属给予情感上的安慰，专科护士与家属共同对患者的康复计划进行全程监控，及时沟通与发现问题，为患者提供最大限度的社会支持和帮助[2]。
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3.2气道护理
3.2.1密切观察气管切开局部皮肤是否有皮下气肿，出血、渗血情况，做好气切护理。做好气管切开护理，并保持气切套管在功能位置，不贴气管壁，维持良好的通气状态。
3.2.2做好气道雾化吸入的护理，根据患者脉氧、呼吸频率、节律情况选择雾化吸入的时机，并做好评估与管理工作。
3.2.3 按需吸痰，在PEEP要求较高的状态下，可使用密闭式吸痰管代替普通吸痰管，减少呼吸机脱开的时间，从而减轻缺氧引起的症状。
3.2.4 应用纤支镜灌洗及钳夹坏死粘膜能减轻气道堵塞，使分泌物引流通畅，利于减轻肺部感染和促进肺功能恢复[3]。做好纤支镜灌洗的护理配合，密切观察灌洗过程中患者的心率、脉氧等指标变化，及时调整。
3.3康复护理
3.3.1 吸入性损伤肺表面活性物质减少，不仅使肺萎陷，也会促进肺部感染[4]。早期评估PEEP值，控制肺部感染，允许的状态下，及早行肺康复训练，也可在病情允许的情况下加大PEEP值，实现“鼓肺”。
3.3.2 对于机械通气的危重症患者来说，康复训练的前提是：患者必须要有足够的氧储备，生命体征平稳（用或不用血管活性药物），原发病得到控制或好转[5]。该患者经历烧伤的休克期（72小时）后，病情相对得到控制，符合早期康复训练的要求。
3.3.3 运动训练可以改善患者免疫状态和提高抗炎能力，ICU 患者在密切监测下实施早期肺康复，是安全可行的[5]。故早期在密切监测下，鼓励患者带着呼吸机下床在床边站立也是必要的肺康复训练内容之一。运动训练包括下肢肌肉训练和上肢伸展运动，提高肢体肌肉的运动量和耐力。
3.3.4 研究表明规律有效的呼吸锻炼可以提高心、肺功能，改善呼吸功能障碍，提高运动耐受力，延缓肺功能进行性下降，从而提高患者生活质量，促进肺康复 。故此案例中，从患者生命体征相对稳定开始，就有计划地开始鼓励患者规律有效的呼吸功能锻炼，尽量加大每次吸气及呼气的力度，并在呼吸机上监测潮气量，以小潮气量开始，6ml/kg，鼓励配合训练，频率适当减慢，并及时做好耐受评估，逐渐增大每次呼吸的潮气量，保证肺功能得到有效锻炼。
4.小结
肺康复计划可以改善病人运动耐量、呼吸困难感觉、日常生活活动能力，健康相关生活质量、肌肉力量、耐力等，降低住院天数。该例患者由于大面积液氨冻伤合并重度吸入性损伤，经积极救治及早期肺部康复护理，患者在病程第60天时实现肺部的基本康复。这与创伤早期采取肺部的一系列康复措施密切相关。所以，在重度吸入性肺损伤早期进行康复护理显得尤为重要，这将大大提高患者生存机率及生存质量。
参考文献：
[1]杨宗城.吸入性损伤研究进展[J].中华烧伤杂志，2000（03）：9-12.
[2]席明霞，唐朝，卿利敏，覃琴，骆永梅.慢性阻塞性肺疾病应用三位一体化护理模式对肺康复的效果研究[J].护士进修杂志，2015，30（03）：199-201.
[3]吴庆云，任秋芝，张志华，孔祥红，李 岩液氨吸入性损伤的治疗[J] 创伤外科杂志 2014，6，4：1009-4237（2004）04-0259-01
[4]李文军，杨晓东，张宏.吸入性损伤的病因机制与临床特点[J].实用医药杂志，2004（01）：70-71.
[5]闫鹏，解立新.危重症患者肺康复研究进展[J].中国实用内科杂志2018，38（05）：405-409.
论文作者:冯绮,丁云,林依青
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第30期
论文发表时间:2018/11/30
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