1.云南中医学院2昆明市中医医院 云南昆明 650011
摘要：当今社会腹泻型肠易激综合征呈好发趋势，扶阳派理论对此疾病有着独到的认识。姜莉云主任作为扶阳学派的传承人，跟师及临床经验丰富。本文总结导师治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验，临床辨证以虚为主，多属脾肾阳虚证，中医治疗效果显著，并举典型病例。
关键词：腹泻型肠易激综合征；脾肾阳虚证；姜莉云；四四固本汤
肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一种慢性、迁延反复的胃肠道功能紊乱性疾病。IBS 具有病程长、症状易反复的特点，并且目前无法彻底治愈，从而严重降低了患者的生活质量、占用大量医疗资源。根据罗马Ⅲ诊断标准，可将IBS分为四个临床亚型，即腹泻型（IBS with diarrhe-a，IBS－D）、便秘型（IBS with constipation，IBS－C）、混合型（mixed IBS，IBS－M）和未定型（unsubtyped）[1]且临床以腹泻型尤为多见[2]。
中医学中没有涉及“腹泻型肠易激综合征”的描述，但可以根据临床症状，将IBS-D 归于“泄泻”、“腹痛”、“郁证”等病证范畴。古代医家认为本病的主要致病因素是外感六淫、内伤七情、饮食不节。如《素问·咳论》曰：“感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。”陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏器隔绝，精神夺散，以致溏泄。”《景岳全书·泄泻》云：“泄泻……或为饮食所伤，或为时邪所犯。”《景岳全书》所云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”汪昂曰：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”故可见治泄不可单治脾胃，更应协同肝、脾、肾三脏同治，已达最佳治疗效果。笔者导师根据多年跟师及临床经验，总结该病辩证多以虚为主，多属脾肾阳虚证。
姜莉云（1968-），女，姜莉云主任医师是第五批全国名老中医药专家学术经验继承人，昆明市名中医，从事中医临床、科研、教学工作20余年，导师尤其擅长中医脾胃疾病的临床辨证，且导师师从于全国名老中医吴荣祖教授及李乾构教授，在临床中自拟四四固本汤（附子、干姜、党参、茯苓、炒白术、吴茱萸、川芎、佛手、赤石脂、粳米、芡实、炙甘草）治疗IBS-D（脾肾阳虚型），效果显著，现总结如下。
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1.先天与后天同治
导师是云南吴佩衡扶阳学术流派第二代学术继承人，师承于当今全国中医扶阳学术流派主要代表人吴荣祖教授，故在临床辨证论治中一脉相承于云南吴佩衡扶阳学术流派，吴佩衡先生在其著作《医药简述.卷一.祖国医学先天心肾和后天脾胃之相互关系》中论述到：“先天心肾为母，后天脾胃为子，君火生脾土，相火生胃土。”；“凡心肾健旺之人，则消化力强，因少火生气，子食母乳，娘壮儿肥；心肾衰弱之人，则消化力弱，脾胃病较多，因少火弱，生气少，娘衰儿瘦，乳哺不足也。”；“世之患脾胃病，消化不良，或上吐下泻，以及痞满肿胀等证，虽属于后天脾胃之疾，而先天心肾之衰弱，实为主要原因。如只重视后天之调理，忘却先天心肾之关系，徒治其末，忽略其本，病轻或有效，病重则无益而有损。但是，如只重视先天心肾，而忘却后天脾胃，亦属片面看法。因中气如轴，四象如轮，可见其关系之密切。若只知后天，犹如有轴无轮，若只知先天，又如有轮无轴，均不可能成其为整个圆运动之作用矣。”
2.注重升举三阴之阳
脾肾阳虚型IBS-D具有：泄泻、腹痛、不思饮食等[3]足太阴脾阳虚损不运之证象；形寒肢冷、腰膝酸软、脉沉细之足少阴肾阳亏虚之证象；情志抑郁之足厥阴肝寒气郁之证象，故其三阴脏寒证象皆备。平人足少阴肾水中秘藏命门先天火种，为人体先天之真阳；先天真阳秘藏肾水，蒸腾气化则足太阴脾阳得生；足太阴脾阳健旺则中气运转，饮食可化精微，糟粕可下传大肠而出；中气运转则足厥阴肝木得中阳温运，木得温而疏泄畅通，故情致平和而二便自调。脾肾阳虚之腹泻型IBS患者，足少阴肾之命门先天真阳亏虚，不能温暖肾水，而肾水过寒；足太阴脾土本可制水，今由于肾水过寒，先天真阳不能温暖后天脾阳，则中阳不运，肾之寒水反侮脾土，故中土为湿所困；肝木生于肾水而长于脾土，今水寒土湿，则肝木寒凝郁而不达，最终形成少阴水寒、太阴土湿、厥阴木郁的三阴脏寒病理格局。四四固本汤立法紧扣三阴脏寒在脾肾阳虚之腹泻型IBS中的核心病机，以吴茱萸四逆汤补火生土、温肝达木，从少阴、太阴、厥阴三阴三位一体进行扶阳，充分体现了中医经典中“谨守病机，各司其属”的思维特色。
3.诸方合用，联合组方
“四四固本汤”由附子、干姜、党参、茯苓、炒白术、吴茱萸、川芎、佛手、赤石脂、粳米、芡实、炙甘草等十二味组成。其中内含四逆汤、四君子汤、吴茱萸四逆汤、桃花汤等方剂。四逆汤为中医经典《伤寒论》少阴病治疗之主方，《伤寒论.少阴病篇》云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”充分说明了四逆汤在治疗少阴病当中的首选地位。故本方以四逆汤作为组成基础，在治疗脾肾阳虚型IBS-D中具有补火生土的核心作用。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》，是中医健脾益气的时方代表，历经年代及中医临床实践的检验，其临床疗效肯定。吴茱萸四逆汤是在四逆汤的基础上加用吴茱萸而成，该方为云南扶阳学术流派创始人，云南四大名医之一吴佩衡先生的经验用方，在四逆汤补火生土的功效上加用吴茱萸一味药，其性温、味苦、入足厥阴肝经，具有温肝达木之效，其治疗三阴脏寒诸证具有显著疗效。桃花汤为《伤寒论.少阴病篇》治疗少阴下利的代表方，脾肾阳虚型IBS-D在病机层面于少阴下利的病机有相同之处，故选用桃花汤作为“四四固本汤”的组成部分，是针对腹泻症状而设立的，其来源于经方，临床疗效肯定。综上可见，“四四固本汤”多层面互参联合运用经方、时方、经验方，紧扣三阴脏寒核心病机论治。
4.肝、脾、肾三脏同治
“四四固本汤”以四逆汤为基础方，其中附子为中医历代医家公认的立补命门真阳的第一要药，具有温补命门火的确切功效；干姜可散尽中焦一切阴寒之邪，具有畅通道路，迎阳归舍之功效；炙甘草味甘入脾，具有补土伏火之功效；三味药共具补火生土，先后天并重的扶阳功效。四君子汤中党参善补人体一身之元气，为补气药中之上品；茯苓、白术健脾利湿，与党参同用共具健脾益气之功效。四逆汤、四君子汤均为历代医家认同并推荐使用的有效方剂，二方同用具有补火生土、健脾益气之固本功效。吴茱萸性辛味苦，能入足厥阴肝经，具有温肝暖肝之功效，与川芎、佛手同用，共具温肝达木行气顺气功效；赤石脂、芡实、粳米具涩肠燥湿之功效；此六味药品为本病肝寒木郁、湿邪困脾、泄泻下利之标而设，具有温肝达木、燥湿涩肠之功效。由于脾肾阳虚型IBS-D具有病程长、病情反复发作的特点，故在中医认为该病为本虚标实证，因本虚与标实同时存在，若只固其本，恐恋邪而下利泄泻症状加重；若只治其标，又有伤正而病情缠绵难愈之嫌。综上所述，“四四固本汤”的药物组成充分考虑到脾肾阳虚之腹泻型IBS本虚与标实的辨证关系，在补火生土、健脾益气固本的同时，亦可达到温肝达木、燥湿涩肠的治标作用。“四四固本汤”的药物组成，具有扶正不留邪、祛邪不伤正、标本兼顾的整体调控作用。
5.验案举隅
患者张某，男，53岁，于2016年07月14日因“腹泻三月余”初诊。患者三月前因进食生冷食物，出现腹泻，呈黄色水样便，10次/日，伴腹胀、反酸、嗳气等症状，偶有腹痛，泻后痛减，自服“蒙脱石散剂”上症有所缓解，停药后复作。曾行“胃镜”、“肠镜”等检查均提示未见明显异常。发病以来神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，四末欠温，较易上火，纳一般，眠尚可，小便清长。舌质淡，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉滑，双尺无力。考虑泄泻，辩证属脾肾阳虚。治以温水燥土达木。方以四四固本汤加减，具体方药如下：制附子颗粒（兑入方药同煎）30g、干姜20g、党参15g、茯苓40g、炒白术15g、吴茱萸10g、川芎10g、佛手15g、赤石脂15g、粳米30g、芡实15g、炙甘草10g。连服1周，嘱患者服药期间忌食生冷食物、菌类。07月21日二诊，诉诸症交前好转，现排便4-5次/日，呈稀溏便，其余无特殊，守方继服四周。08月18日三诊，自诉诸症较前明显改善，大便2次/日，质先干后稀，已无腹痛、腹胀等症状，诉近日口疮发作，予合用潜阳封髓丹加减（焦柏10g、砂仁粒10g、骨碎补30g，肉桂10g、细辛6g）。嘱患者调畅情志，注意饮食。09月08日四诊，诉未再发腹泻，现大便2次/日，质可，予原方加减3剂巩固善后。
参考文献：
[1]吴兵，张声生.肠易激综合征腹泻型的证候学研究进展[J].北京中医，2007，26（5）：312-314.
[2]胡品津，潘国宗.中华医学会第一届全国肠易激综合征学术会议纪要[C].中华消化杂志，2003，23（7）：428.
[3]蔡淦，张正利.肠易激综合征诊治［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：1.
论文作者:时岱1,唐薇1,彭文潘1指导老师,姜莉云2*通讯作者
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/26
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