胥丹
（昆明医科大学大学第三附属医院 云南 昆明 650118）
【关键词】 PICC导管；体内折叠，护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）13-0310-02
PICC是经外周静脉置入中心静脉的导管。PICC是一根细细的、柔软可弯曲的导管，导管因一次置管成功率高，并发症低，操作简单安全，不需要局麻，不需要缝针，不限制患者臂部活动，患者痛苦时间短，并且可留置一年，在临床上得到广泛推广应用。PICC导管经肘前浅静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房处。起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。适用于超过7天的静脉输液治疗，尤其是需要输注刺激性、发泡性、高渗/低渗性液体，常规维护每7天冲管1次1。非常适用于肿瘤化疗患者，但是PICC导管由于留置的时间较长，发生导管堵塞、感染、断裂、打折等并发症偶有发生。任何一种并发症的发生都将给患者带来身体、经济、心理的损失。我科2015年12月底发生一例导管体内折叠的案例，经过护理人员的积极、正确的处理，未给患者带来更大的损失，现将案例讨论如下。
1.临床资料
患者，男，60岁，于2015年9月诊断直肠癌入院，并行直肠癌根治术，术后医生拟定方案行化疗。10月中旬患者入院留置PICC导管（德国巴德三向瓣膜导管）该导管属硅胶材质，较细，在血管中可处于漂浮状态。置管后，经胸片证实导管尖端位于胸骨第二、三肋间隙。之后患者行三次化疗，化疗间歇期在当地医院进行导管维护。2015年12月25日患者入院行第四次化疗。当日为患者输液时，护士先进行生理盐水20ml冲管，推注过程中发现推注困难，导管似有堵塞。随即护士询问患者，化疗间歇期是否按时冲管。患者告知护士间歇期已经按时冲管。
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2.护理
2.1 护士先查找原因 抽取回血，虽然回抽比较费力，但是仍有回血，证实导管仍在血管内。再次用生理盐水冲管时仍有较大阻力，故更换10单位/ml的稀肝素盐水冲管，阻力较前有少许减小，仍达不到顺利冲管。
2.2 查看患者PICC导管维护手册，手册记录患者首次穿刺时，导管长度45cm，导管外留6cm，上臂围26cm。故查看患者现导管刻度48.5cm，外留不足3cm，上臂围26cm，且手臂不红肿。
2.3 患者导管固定翼在院外护理期间被取下，随后未安置任何的固定装置。
2.4 询问患者无手臂疼痛，无心慌胸闷心悸症状。
2.5 当班护士将此情况报告护士长、主管医生，同时建议医生给患者行胸部正侧位拍片。
2.6 胸片显示患者导管尖端位置在胸骨第3、4肋间隙。观察导管走向，发现在锁骨下方第一肋的位置导管呈V+Z形状的折叠，角度均小于15度。
2.7 护士随即将导管向体外缓慢移除3.5cm，导管穿刺长度45cm，并在穿刺点外0.5cm位置增加蝶形固定翼。再次冲管时，冲管顺利，故给予继续输液治疗。
于次日再次输液时，相同情况再次发生，检查导管又再次向体内回缩达1.5cm。当班护士分析，是否由于昨日导管固定在肱二头肌处，且患者肱二头肌较发达，头晚输液后肢体活动，引起回缩。故将导管向体外缓慢移除1.5cm，回抽有回血，但是冲管仍有阻力。立即陪同患者行胸透。透视显示在锁骨下方第一肋位置，导管仍有V+Z形状的折叠，但角度约15至20度，导管尖端位于第二、三肋间隙。当即调整导管位置，缓慢将导管移除2cm，此时导管长43cm，再次透视导管呈现V+U形状，尖端仍在第二、三肋间隙 ，再次调整导管位置，又将导管移除3cm，导管长度40cm，胸透显示导管V+U形状变为轻微波浪形，导管尖端仍在第二、三肋间隙。回抽有回血，且用生理盐水冲管非常顺利。经无菌操作消毒、更换敷贴，避开肱二头肌固定。
经过护士细心、耐心谨慎的处理，患者导管得以保留，化疗顺利完成，安全出院。加强健康教育，提醒患者不能将固定翼取下，按时冲管，减少患肢过分活动。一周后电话随访，导管通畅。
3.讨论
患者首次置管时只行了导管尖端的胸透，当时显示导管尖端位置正常，并未拍胸片，故导管走向没有完整体现，经过此次事件分析，有可能在置管初期导管即有一定程度的打折，在2个月的活动中，加之固定翼又被取下，故导管逐渐向体内回缩，导致堵塞。经验教训，1穿刺后应该行胸部正位片拍摄，不仅能证实导管尖端位置，还能对导管走向异常及时发现。2导管固定翼取下后必须更换新的固定翼。固定时能够选用思乐扣更为安全。思乐扣是PICC导管固定装置，是“免缝式”固定的突破。包括思乐扣固定装置和皮肤保护剂。置管后用用ChloraPrep*、酒精或按医院的规定清洁穿刺和固定部位。等待完全干燥后，在固定部位使用皮肤保护剂，等待完全干燥（10～15秒），稳定导管并将导管固定翼上的缝合孔放置在第一个支柱上，然后移动导管到第二个支柱上，按住固定垫的下表面和导管，锁死固定器，并将导管弧形放置粘贴于皮肤，并用覆膜固定。思乐扣固定装置需每日检查，最大更换周期不得超过7天。技术特点：固定装置是无菌包装，且不含有乳胶。其“免缝式”固定方式减少创伤，防止导管滑脱移位，减少与缝合固定相关的潜在的并发症。免除缝合固定的必要，改善患者的舒适度与安全性。杜绝临床工作者遭受针刺的风险。遵循OSHA推荐的无缝合固定的建议2。3发现导管冲洗不畅时应该立即拍片，检查导管位置。4发现冲洗不畅时切忌用力冲管，防止导管爆裂。
【参考文献】
[1]姜桂春，刘永煜.PICC临床护理360问，2012-7版：1-3.
[2]秦春元.思乐扣固定PICC的效果观察j。现代临床护理,2011,09.
论文作者:胥丹
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/26
标签：导管论文; 患者论文; 位置论文; 护士论文; 静脉论文; 间隙论文; 胸透论文; 《医药前沿》2016年5月第13期论文;