广西南宁市妇幼保健院 广西南宁 530011
摘要：克罗米芬是临床上首次用于促排卵治疗的药物，对提高患者的妊娠率具有非常重要的价值，然而，在促排卵的过程中，也会对患者产生一定的副作用，所以在临床上其应用受到了限制。目前，医护人员试图选择来曲唑来对患者进行促排卵，目前已取得非常好的进展，逐渐成为了促排卵的首选方式，本文主要对克罗米芬与来曲唑的特点、促排卵作用原理以及用药方式等情况进行综述。
关键词：克罗米芬；来曲唑；促排卵；不孕；妊娠
克罗米芬，俗称枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate，CC），早在20世纪70年代初便被广泛用于无排卵性不育症患者促排卵治疗中。来曲唑（letrozole，LE）具有高效选择性，属于芳香化酶抑制剂中的一种，以往，被许多医院用于治疗雌激素依赖性肿瘤，而到21世纪初，来曲唑第一次被用于促排卵治疗中。如今，CC与LE是临床上常用的促排卵药物，然而两种药物的促排卵机理以及药效却不尽相同，本文对CC与LE促排卵的研究作如下综述。
1促排卵机理
1.1CC促排卵机理
CC由人工合成，属于一种雌激素衍生物，与雌激素具有相似的物理结构，能够跟雌激素受体（estrogen recap-tor，ER）进行结合，让通过患者拮抗下丘脑-垂体的雌激素受体，对下丘脑-垂体进行抑制雌激素的反应机制，进而促进垂体促性腺激素（gonadotropin，Gn）的分泌出现增多的现象，最终对卵泡的生长发育产生良好的促进作用。CC主要作用于下丘脑，可增加正常排卵女性的促性腺激素释放激素的速度，致使黄体生成素与卵泡雌激素频率增加但振幅不增加。
1.2 LE促排卵机理
LE能够对雌激素合成中所需的芳香化酶的活性产生抑制作用，进而对雄激素转化为雌激素的过程产生阻碍作用。芳香化酶能够催化睾酮（testonsterone）与雄稀二酮（androstenedione）脱去19位碳、让A环芳构化[1]。之后分别生成雌二醇与雌酮，二者属于雌激素生物合成过程中的限速酶，对雌激素生物合成过程中的最后一步产生作用[2]。所以，对芳香化酶活性的抑制并不会对其他激素的合成造成影响。LE主要通过外周与中枢两个方面产生作用进而促进卵泡的生长发育：外周作用：当患者卵巢内有雄激素出现短暂蓄积时，对患者的旁分泌、内分泌因子以及胰岛素样生长因子进行刺激作用，并联合FSH共同对卵泡生长发育产生促进作用；同时，雄激素同样能够促进卵泡FSH受体的表达，对FSH的作用机制进行放大，进而对卵泡生长发育过程进行双重有效的促进。
2对子宫内膜与宫颈粘液的作用[3]
2.1CC对子宫内膜与宫颈粘液的作用[4]
CC能够对子宫内的雌激素受体产生占据作用，进而减少雌激素受体的数量，阻碍雌激素在子宫内膜作用的发挥，最终对子宫内膜的发育产生干扰。同时，CC能够对内膜增生过程产生抑制作用，致使子宫内膜出现致密生长、腺体出现发育缺陷、组织出现水肿不充分的症状。选择CC促排卵过程中，往往出现子宫内膜厚度发育不理想的现象。CC同样可以对宫颈组织上的雌激素受体产生占据作用，进而促进抗雌作用发挥功效，导致宫颈处在一种低雌激素水平的状态，对宫颈粘液的数量以及质量造成严重影响，即宫颈黏膜形状出现粘稠、分泌量出现减少，此种症状对精子的穿行过程产生严的阻碍作用。
2.2 LE对子宫内膜与宫颈粘液的作用[5]
LE不会跟雌激素受体进行结合，同时外周雌激素受体也不会出现降低的现象[6]。所以，不会影响到雌激素的靶器官。在卵泡的生长发育过程中，特别是在卵泡生长发育晚期，对雌激素水平的降低作用发生减弱，在雌激素不断增多并对子宫内膜发生作用的情况下，子宫内膜间质细胞与上皮细胞也得到不断增长；与此同时，用药期也会出现雌激素下降的现象，进而促使子宫内膜上的雌激素受体出现增长，当雌激素恢复分泌，子宫内膜又会出现迅速生长。LE不会对宫颈粘液的分泌产生不利影响，进而导致宫颈粘液性状良好，对精子的穿行过程产生促进作用，进而有利于妊娠。
3临床诱导排卵
3.1单用
CC与LE都可以对患者产生促排卵的功效[7]。CC是临床应用最早、最广泛的诱导排卵药物，LE通过芳香化酶抑制剂的作用，同样有促排效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆二者比较之下，LE较CC 在临床诱发排卵中其排卵率、妊娠率、单卵泡发育率以及子宫内膜厚度方面均有优势[8]。郭彩凤等[9]对67例多囊卵巢综合症（PCOS）致不孕的两组患者分别于月经周期第3～7天予口服来曲唑5 mg／d，连续5 d；克罗米芬50 mg／d，连续5 d进行比较，结果显示虽然克罗米芬治疗的促排卵效果优于来曲唑，但来曲唑有较高妊娠率，对子宫内膜影响率低、LUFS发生率、OHSS发生率较低及多胎妊娠率低的优点。而对于有CC抵抗的不孕患者，LE可获取安全有效的排卵及妊娠结果[10]。
3.2联合促性腺激素（Gn）促排卵
二者除了可以进行单用外，还可以与其他药物进行联合用药。当其分别与Gn类药物进行联用时，虽然不会对促排卵的效果造成影响，但可对促排卵时间进行缩短以及可以减少Gn的总用量[11]。Bedaiwy等[12]比较了523例PCOS患者，389例LE联合FSH促排卵和134例单用 FSH行促排卵，结果发现联合组较单用组妊娠率无明显差异，优势卵泡数少，多胎妊娠率低。对于CC抵抗的PCOS患者，LE与人绝经期促性腺激素（HMG）诱发排卵相比，同样排卵率、妊娠率、流产率均无差异，多胎妊娠、OHSS发生率却明显降低[13]。CC与LE联合Gn比较，据相关研究结果显示[11]，CC联合rFSH（recombinant follicle stimulating hormone，rFSH）对不明不孕原因的患者采取宫腔内人工受精的方式进行促排卵时，结果显示，Gn总剂量低、使用时间缩短，然而卵泡的数量以及卵泡平均直径并没有发生改变、患者的子宫内膜厚度、流产率、妊娠率并没有得到改善；而LE联合rFSH对不明不孕原因的患者采取宫腔内人工受精的方式进行促排卵时，结果显示，Gn总剂量减少、使用时间缩短，而且卵泡的数量增多以及卵泡直径大于18mm的数量出现明显减少、患者的子宫内膜厚度明显增厚、多胎率、妊娠率得到显著增加，极大的减轻了患者的负担，减少患者治疗的金钱与时间花费，为患者重建信心增加了条件，对患者的家庭以及生活具有非常重大的价值。
综上所述，相较于CC，LE促排卵具有更高的安全性以及疗效性，其具有半衰期短、促进单卵泡生长发育、不会对子宫内膜产生不利影响的特点。所以，LE是临床上有效的促排卵药物，尤其是对子宫内膜薄、对CC有抵抗作用以及之前出现过卵巢过度刺激综合症（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的患者具有及其重要的价值，当然，临床上医师通常是在详细了解LE与CC促排卵特征的原则上，再结合患者的实际情况而研制出具有针对性、个体化的促排卵方案，以选择最有效的方式帮助患者实现妊娠。
参考文献：
[1]张巧利（综述），贾婵维，马延敏等.克罗米芬与来曲唑临床促排卵应用的研究进展[J].现代妇产科进展，2016，25（1）：65-68.
[2]李红真，乔杰.来曲唑与克罗米芬对多囊卵巢综合征妇女促排卵及生殖激素变化的影响[J].中国临床药理学杂志，2012，28（7）：502-504.
[3]褚志平，戴雪，陈沿东等.来曲唑与克罗米芬对多囊卵巢综合征患者促排卵效果观察[J].护理实践与研究，2014，11（1）：41-43
[4]徐晓航，张少娣，张翠莲等.来曲唑在促排卵中的有效性和安全性分析[J].生殖医学杂志，2014，23（7）：594-598.
[5]占伏良，谭布珍，肖仲清等.来曲唑与克罗米芬对PCOS患者促排卵Meta分析[J].江西医学院学报，2009，49（12）：65-69.
[6]王勤萍.来曲唑和克罗米芬治疗不孕症的效果比较[J].中国药业，2012，21（15）：78-78.
[7]朱华，牛爱菊.来曲唑与克罗米芬对多囊卵巢综合征患者促排卵治疗结局的前瞻性随机对照研究[J].现代妇产科进展，2012，21（5）：395-397.
[8]Atay V，Cam C，Muhcu M，et a1．Comparion of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic Ovaries undergoing stimulation[J]．J latmed Res，2006，34（1）：73．
[9]郭彩凤，林兰，林善英等.来曲唑与克罗米芬治疗多囊卵巢综合征致不孕的临床效果比较[J].中国医药，2014，9（12）：1801-1805.
[10]柳顺玉，阮祥燕，刘玉兰等.来曲唑个体化治疗对克罗米芬抵抗多囊卵巢综合征疗效分析[J].徐州医学院学报，2015，（7）：468-470.
[11]解敏.来曲唑与克罗米芬治疗多囊卵巢综合征患者效果对比分析[J].河北医药，2014，（10）：1454-1455.
[12]Bedaiwy MA，Mousa NA．Follicular phase dynamics with combined aromatase inhibitor and follicle stimulating hormone treatment[J]． J Clin Endocfinol Mctab，2007，92（3）：825-833．
[13]石少权，姜芳芳。洪婷，等．来曲唑和HMG在克罗米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者中诱发排卵的效果[J]．中国现代应用药学，2013，30：782—785．
论文作者:邓燕锋,林韶华
论文发表刊物:《健康世界》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/29
标签：雌激素论文; 卵泡论文; 患者论文; 促排卵论文; 作用论文; 克罗论文; 子宫内膜论文; 《健康世界》2016年第12期论文;