江苏省无锡市第八人民医院 无锡 214000
摘要：目的探讨经两种给药途径对奥沙利铂（L-OHP）化疗所致毒性反应的影响和护理措施。方法 将65例选择奥沙利铂为主化疗的病人随机分为两组，分别经外周静脉留置针和外周静脉置管（PICC）输入奥沙利铂，通过奥沙利铂专用神经毒性分级指标观察病人化疗所致毒性发生率及严重程度。结果 根据奥沙利铂专用神经毒性评估指标，外周静脉组和 PICC 组神经毒性发生率差异有统计学意义（P＜0.05），PICC组神经毒性发生率明显低于外周静脉组。结论 经PICC途径输入奥沙利铂可减少其慢性神经毒性。
关键词：奥沙利铂；给药途径；不良反应；护理
细胞抑制剂奥沙利铂是临床上使用的第三代铂类抗癌药物，简称为L-OHP。通过产生烷化结合物作用于DNA，形成链内和链间交联，抑制DNA的合成及复制[1]。奥沙利铂对消化系统恶性肿瘤有明显疗效，临床上常与氟尿嘧啶联合应用于消化道肿瘤的治疗，具有高效、安全、广谱的优点，但在治疗中常出现各种不良反应，其主要毒性反应为周围神经毒性反应，是一种剂量限制性毒副反应，国内有文献报道其毒性发生率高达90%[2]，国外研究也发现应用L-OHP约85%～95%并发早期神经系统毒性[3]。现从护理角度比较不同输注方式对奥沙利铂外周神经毒性发生情况，以减轻L-OHP慢性神经毒性反应。如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组65例为2013年7月一2014年6月收治的晚期或术后局部复发远处转移的消化道癌症患者，均经病理确诊，男性43例，女性22例；年龄26-75岁，平均56岁，Karnofsky 评分≥80分。排除标准：既往接受过含神经毒性药物方案化疗的患者；有周围神经病变及相关症状者；有糖尿病、酒精性疾病者；有高镁血症和高钙血症者，正在使用洋地黄药物者；妊娠、哺乳期女性和不愿采取避孕措施的育龄患者；有脑转移和精神疾病者；吸毒和长期酗酒者。
1.2分组
将所选患者根据给药途径分为2组：①外周浅静脉组（n = 26）；②PICC组（n = 39）。2组患者年龄、性别、肿瘤类型、karnofsky 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3化疗方法
1.3.1化疗方案
奥沙利铂200mg加入5%葡萄糖液500mL静滴，2～4h，第1天用；氟尿嘧啶500mg加入5%葡萄糖液500mL静滴，4～6h，第1～5天用；甲酰四氢叶酸钙100mg加入0.9%氯化钠液250mL静滴，第1～5天用。方案21天为1周期，完成三个周期后评价。从用药当天开始到全部周期结束，每周评估患者外周神经毒性发生率。
1.3.2注意事项
奥沙利铂要与5%葡萄糖注射液配伍，输注前后间隔均用5%葡萄糖溶液100ml冲管，必要时更换输液器，以免发生任何配伍禁忌。禁止与其他药物混用或共用一条静脉通道。避光输入，留置针透明部分要给予遮盖。巡视时观察是否发生渗漏及输液反应，询问患者是否出现口周或四肢麻木，观察患者是否出现吞咽困难、呼吸困难、支气管痉挛等，如出现以上症状，立即停止输液并通知医生给予处理。在治疗期间，根据每次神经毒性评价结果调整L－OHP的剂量，出现Ⅰ度神经毒性，不调整剂量；出现Ⅱ度神经毒性时，如果在下1周期前未恢复至Ⅰ度，则将L－OHP剂量减少25%；如果出现Ⅲ度神经毒性，则停用L－OHP。
1.4毒副反应护理
1.4.1 健康教育
根据对癌症化疗患者健康教育需求的调查显示[4]，90%以上癌症患者化疗前强烈需要了解化疗计划、效果及自己的病情，而化疗期间患者强烈需要了解化疗药物的毒副作用及预防。因此化疗前向病人耐心讲解疾病的相关知识及治疗效果，举出治疗效果好的病例，帮助患者树立信心，使患者以积极的心理状态配合化疗。化疗期间向患者讲解化疗药的名称、剂量、给药方法、可能的毒副反应及防护措施，使患者运用所提供的防治方法加强自我护理以减少毒副反应的发生，减轻对毒副作用的恐惧心理，建立指导-合作型的护患关系模式。
1.4.2 神经毒性的护理
奥沙利铂联合化疗的剂量限制性毒性为剂量相关性、蓄积性和可逆性的外周感觉神经毒性。据报道[3]80%～85% 的患者可于给药后数小时出现速发型感觉异常的症状，持续时间较短，多于数日内消失。为了预防和减轻神经毒性，化疗前给病人口服 B1、B6或静脉滴注维生素 B6；指导病人化疗时及化疗后1周内勿接触冰冷的物体（如金属饰品、床栏、坐便器、输液架及其他生活用品等），使用温开水洗脸、刷牙、漱口、洗浴及避免进食冷饮等，此药一旦外渗，不可冰敷，以免加重神经毒性；在化疗一周内可给患者戴手套、口罩、帽子和穿袜子保暖，按摩、热敷等护理措施来达到减轻四肢的麻木、刺痛感[5]。本次65例病人中56.9%出现不同程度的神经毒性，多为Ⅰ～Ⅱ度，停药数日后消失，未影响治疗。
1.4.3 消化道反应的护理
消化道反应是奥沙利铂与氟尿嘧啶联合应用时的主要毒性。严重腹泻者（10～15次∕天）可导致患者机体脱水、电解质紊乱。恶心呕吐可引起严重生理及心理影响，患者常无进食的生理和心理要求。化疗前30min常规给止吐剂，如胃复安、昂丹司琼、格拉司琼等[6]。饮食应少食多餐、清淡易消化；应用松驰疗法分散注意力及给予情感支持，减轻症状；及时漱口清洁口腔，清理呕吐物，维持室内空气新鲜。腹泻病人评估腹泻程度及病人全身情况，及时遵医嘱给予止泻药；饮食应少纤维素，避食生、冷或不能耐受的食物，辅以健脾养胃食品（大枣、萝卜、山楂等）；多饮水（每天摄取3000ml液体量）减轻药物对消化道黏膜的刺激，利于毒素排出；做好个人卫生指导，预防肛周皮肤损伤；监测水电解质平衡，予补液治疗。65例病人中49例（75.4%）在用药后出现不同程度的恶心呕吐，14例病人（21.5%）出现腹泻，但予对症治疗，精心护理后症状消失或减轻，能配合化疗。
1.4.4 骨髓抑制的护理
奥沙利铂的血液学方面的不良反应主要是白细胞减少、贫血、粒细胞减少及血小板减少。化疗期间密切观察病人血象变化定期复查，当血小板降低时，应嘱病人少活动、慢活动，做好生活护理，减少磕碰及各种穿刺。当白细胞<3。5×109/L、血小板<80×109/L时，应暂停用药。白细胞<1.0×109/L时应保护性隔离，应用层流床。紫外线消毒病房2次/天，减少探视，定时通风，确保室内空气清新，避免感染，做好基础护理，保持皮肤清洁，加强营养，预防感冒。同时应用升白细胞药及成分输血等治疗，给予造血细胞刺激因子及支持治疗。本组出现白细胞减少16例，轻度贫血3例，经对症处理后，症状得以纠正，未影响化疗计划。
1.4.5静脉炎的护理
浅静脉留置针穿刺时应选择管壁弹性好、粗直的四肢静脉，避开关节及反复穿刺过的血管，尽量选择小臂部分的粗直血管，可不妨碍患者活动并减少渗漏的机会。密切观察穿刺处有无红肿、疼痛不适、有无渗血及渗液、有无发热等情况，PICC置管者定时换药[7]。浅静脉留置针化疗结束后立即拔除。化疗前用康惠尔增强型透明贴覆盖穿刺点及沿穿刺血管向近心端走向的皮肤上约20cm，保持5～7d后取下，能减轻疼痛，有效保护外周静脉，预防静脉炎，不良反应比较少[8][9]。输注过程中加强巡视，询问输液部位有无不适感，发现药物渗漏，立即停止输液，予地塞米松5mg、利多卡因5mL做局部封闭，50%硫酸镁局部热敷或湿敷，或新鲜芦荟汁外涂，必要时可用喜疗妥外涂，每日2-3次。外周神经组有9例患者均发生轻度静脉炎，无渗漏的发生。PICC组无静脉炎发生。
1.4.6口腔黏膜炎的护理
指导病人保持口腔卫生的重要性并取得配合，三餐后及睡前进行口腔护理，嘱病人用软毛牙刷刷牙，勿用牙签剔牙，防止黏膜受损；如出现口腔黏膜炎时，用朵贝氏液漱口，局部涂西瓜霜，进食避免过冷、过硬或过热刺激。
1.5疗效评价
1.5.1判定奥沙利铂神经毒性的持续时间和严重程度：采用针对奥沙利铂诱发独特的神经系统症状专门分级衡量标准[10]：Ⅰ度短时间的感觉异常，感觉麻木；Ⅱ度治疗周期间持续存在感觉异常；Ⅲ度感觉异常，感觉麻木引起功能障碍。
1.6统计学方法
采用卡方检验（P＜0.05）为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2种给药途径奥沙利铂神经毒性发生情况（见表 1）
3讨论
结果显示，PICC 组神经毒性发生率明显低于外周静脉组。根据上述分析，在患者经济条件允许及自身条件允许的情况下建议首选PICC置管化疗奥沙利铂，采取相应的预防保护措施，给予精心的护理，严格掌握用药原则，可减少奥沙利铂致外周神经毒性发生率.建议使用PICC，减少患者重复静脉穿刺的痛苦，也可以避免反复静脉穿刺引起的机械性静脉炎或化疗药物外渗引起的化学性静脉炎或组织坏死，减轻化疗过程中出现的不良反应，保护了肿瘤患者的外周血管，保证了化疗全过程的顺利进行，提高了病人的生存质量。
参考文献：
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论文作者:陈艳芝,张伟华,陆莉君
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：毒性论文; 神经论文; 患者论文; 病人论文; 静脉炎论文; 静脉论文; 剂量论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;