（广东医科大学附属医院肝胆外科；广东湛江524001）
关键词：胆囊穿孔、诊疗经验
胆囊穿孔多由急性胆囊炎发展而来，其发病率占急性胆囊炎的3-10%[1]，是胆道疾病最严重的并发症之一。胆囊穿孔轻者可引起腹膜炎，重者可致脓毒性休克甚至死亡，死亡人数占穿孔人数的20%[2]，如果就医不及时或者诊疗不当，不免导致严重的后果。但由于发病人群和疾病本身特点等原因，胆囊穿孔易引起误诊[3]。为提高胆囊穿孔的临床诊疗水平，降低误诊率，现分享胆囊穿孔的诊疗经验与体会，并附上近期我院收治的典型胆囊穿孔误诊病例2例：
临床资料：
病例1：患者:男，59 岁。因“腹痛7天，加重3天入院”。
患者于7天前无明显诱因出现腹痛,主要集中于脐周及下腹部，呈持续性胀痛，与体位无关，有恶心，无呕吐，无便血、黑便，无心悸、头晕。3天前患者腹痛加重，性质同前，收治我院胃肠外科。患者既往“胃病史”3年，有“肝炎”病史若30余年，否认手术及外伤史，否认其他病史。查体:T 37.4 ℃， P 105 次/min,，R 39 次/min， BP 125/65 mmHg。患者烦躁不安, 神志尚清。巩膜无黄染,，双瞳孔等大等圆，对光及调节反射灵敏。腹部平坦，腹肌紧张，下腹部有压痛及反跳痛,腹部未触及包块，肝颈静脉回流征阴性，肝脏、脾脏肋下未触及。肝区无叩击痛，腹部移动性浊音(—)。肠鸣音减弱，2次/分。直肠指检未见异常，指套退出无血染。腹腔穿刺抽出少量暗红色血性液体。查体：腹部彩超提示：胆囊结石，胆囊壁增厚，胆总管上段扩张；胃肠区彩超提示：肠腔肠管潴留并扩张；腹水。腹部立卧位提示：腹部结肠积气明显，立位见多个气液平面形成，考虑肠淤张或低位肠梗阻可能性大。上、下腹CT平扫+增强提示：左肺舌段及双下叶炎症，部分实变，左侧胸腔少量积液；肝总管下段结石，以上肝内外胆管扩张；胆囊结石，胆囊炎；大量腹水；考虑低位不完全性肠梗阻，梗阻点位于回肠，未见明确肿瘤征象。血常规示白细胞31.4 ×10∧9/ L, 红细胞4.71 ×10∧12/ L, 中性粒细胞95.7%, 血淀粉酶95 单位(正常31～ 150 单位), 尿淀粉酶200 单位(正常值0～ 340 单位)。入院诊断:1.腹痛查因：绞窄性肠梗阻？2.胆囊结石。经保守治疗无效, 拟行外科手术治疗，术中可见肠管明显扩张，表面覆盖脓苔，自腹腔内吸出胆汁样混浊液体约800ml, 未见胃肠道有明显梗阻部位和穿孔，请肝胆外科医师书术中会诊，探查发现：胆囊底有一细小穿孔，表面有胆汁流出，胆囊壁明显增厚，与周围十二指肠、结肠、胃等脏器形成紧密粘连，触之明显易出血，腹腔内有少量非血性积液。术中诊断：急性弥漫性腹膜炎：胆囊结石并穿孔。术中患者出现血压低、心率快，考虑患者中毒性休克症状严重，决定予清除肠管表面脓苔，取出胆囊结石，置蘑菇管做胆囊造瘘以引流胆汁，待患者感染控制后行二期胆囊切除手术。术后转入ICU监护治疗。
病例2：患者女, 65岁。因“腹痛2天”入院。2天前患者突发上腹部疼痛,以脐周疼痛为主，呈持续性闷痛，弯腰抱膝可缓解，未向其他部位放射，伴有呕吐，呕吐未胃内容物，无呕血，无便血、黑便。既往无消化性溃疡病史，无胆囊结石病史，无肾结石病史，否认其它既往病史。入院后查体：T 37.4℃ ，P 100次/分， R 20次/分, BP 145 /73 mmHg，患者呈急性痛苦面容，无黄疸，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹平软,未扪及肿块,右上腹有轻压痛，墨菲氏征(± ) ,麦氏点压痛，有反跳痛，肠鸣音减弱，2次/分。辅助检查: 腹部立卧位平片见轻微肠胀气，腹部彩超提示:胆囊增大，胆囊壁光滑，未见胆囊结石征象。血常规提示：白细胞 11.2× 10∧9 /L, 中性粒细胞82%，转氨酶、血淀粉酶、尿淀粉酶未见升高。入院诊断考虑: 急性阑尾炎。经抗感染及对症治疗后未见明显好转，准备行腹腔镜下阑尾切除，术中探查发现：阑尾色泽良好，未见发红及水肿，腹腔内可见大量黄绿色胆汁样液体，怀疑胆囊穿孔可能，遂中转剖腹探查：肝表面光滑，胆囊底可见一大小为0.2*0.3的小孔，可见胆汁流出，腹腔内可见大量胆汁，约有400ml，阑尾色泽良好，未见炎症改变。考虑患者一般情况良好，经探查胆总管无梗阻，遂行胆囊切除术，术后解剖胆囊可见内一大小为0.5*0.5的息肉，未见结石。
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讨论：
1 胆囊穿孔的诊疗：胆囊穿孔多发生于老年患者，多继发于急性坏疽性胆囊炎，发病突然，病情发展迅速，如不及时就医可引起严重后果。本组两例均为胆囊穿孔，病例1病程10天，已继发感染性休克，全身情况差，只能一期做造瘘，二期行胆囊切除，病例2同为老年患者，病程较短，全身情况良好，可一期行胆囊切除，不仅风险较低，同时也避免了二次手术。引起胆囊坏疽穿孔的因素有: ① 胆囊结石机械性压迫营养血管；② 胆囊动脉栓塞；③ 胆囊内压增高，高度膨胀；④ 胆汁感染、胆囊壁局部化脓、毒素吸收；⑤ 胆囊壁肥厚或纤维化、萎缩；⑥ 老年人全身动脉硬化等[4]。胆囊穿孔多数都有突发的不同程度的腹部疼痛，典型的症状以右上腹疼痛为主，可有向右肩背部的放射痛、发热、恶心、呕吐等伴随症状。腹部可有压痛、反跳痛，墨菲氏征阳性等体征。Bakalakos EA等[5]将胆囊穿孔分为3型：Ⅰ型为急性穿孔,引起弥漫性腹膜炎；Ⅱ型为亚急性穿孔，形成胆囊脓肿；Ⅲ型为慢性穿孔，形成胆肠瘘。其中II 型最常见。本组两例均属于Ⅰ型。急性胆囊穿孔的症状体征较为典型，亚急性胆囊穿孔常缺乏典型的症状及体征，容易引起误诊，因此常常需要借助辅助检查来进一步明确诊断。超声对于诊断胆囊穿孔有一定的意义，声像图多表现为：胆囊有不同程度肿大，胆囊壁可不规则增厚欠平整，胆囊颈部或底部壁局部膨出或不连续，胆囊内回声粗大或有气体强回声，胆囊周围或肝周局限性积液[6]。CT检查在胆囊穿孔早期诊断中也起着极其重要的作用[7]，螺旋CT扫描速度快及成像时间短，结合多层面连续观察或薄层扫描能显示胆囊壁的连续性及胆囊穿孔周围病变特征、累及范围程度，为临床诊断和治疗提供影像学信息[8]。胆囊穿孔一经确诊，常需手术治疗，尽可能行一期切除胆囊，如患者全身情况不佳，可先行胆囊造瘘，二期行胆囊切除[9]。胆囊疾病的早诊断，早治疗是预防胆囊穿孔的关键。
2 胆囊穿孔误诊原因分析：胆囊穿孔临床上较少见，且临床表现多样化，易引起误诊，据文献报道，误诊率15-30%[10, 11]不等，需与胰腺炎，胆囊炎，胆囊结石，肠梗阻，阑尾炎，消化性溃疡，消化道穿孔等急腹症相鉴别[12]，所附病例1误诊为肠梗阻，病例2误诊为急性阑尾炎。引起胆囊穿孔误诊的原因有：1）相似症状的急腹症病种多样，需与多种疾病进行鉴别诊断。 2）发病率较低，对胆囊穿孔认识不足，因而遇到急腹症患者并不能首先考虑到本病。 3）发病人群为老年患者，由于老年人功能减退, 对痛觉及应激反应不敏感，对于急性感染和胆囊穿孔其症状、体征表现不典型，常没有表现为剧烈的疼痛，因而在诊断的过程中容易出现偏差 4）病史采集不仔细，过渡依赖相关辅助检查，由于医技的发展，医师在疾病诊断中越来越偏向和依赖辅助检查，从而忽略患者有代表意义的既往病史及症状体征，在病例1和病例2中均没有很好地运用好腹腔穿刺检查，诊断性腹穿可以在不同体位、不同部位多次穿刺，且病例1中穿刺的液体并未送检，增加了误诊可能。
3 经验教训 1）胆囊穿孔发病率虽低，但如延误治疗将导致严重后果，因此如患者出现急腹症，尤其是有急慢性胆囊炎或者胆囊结石病史患者，均应考虑胆囊穿孔可能。2）在急腹症的诊断过程中，应认真采集病史，特别是一些容易忽略的既往病史。在体格检查过程中，应仔细进行专科体查的同时，根据应予鉴别诊断的疾病进一步排除可能无关疾病。3）不过渡依赖辅助检查，本次两例疾病的诊断都太过充分强调了辅助检查，医师应该把疾病本身的特点和医技检查相结合，从而减少误诊。4）对于老年患者，具有反复发作的胆囊炎或较大的胆囊结石如直径大于1cm结石，在炎症水肿控制后行胆囊切除，是预防胆囊穿孔的重要举措。
参考文献
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论文作者:钟春强,包仕廷
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月下第24期
论文发表时间:2018/3/16
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