（浙江大学医学院附属儿童医院；浙江杭州 310002）
【关键词】法洛氏四联症 术后 并发症护理
法洛氏四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）是一组复合的先天性心脏血管畸形。病理改变包括：肺动脉狭窄（包括右心室流出道狭窄），室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚四部分。是小儿最常见的紫绀型先心病，其发病率在0. 2%左右，占先心病的12% -14%，若不及时行手术治疗，约25%的患儿死于1岁以内，由于缺氧发作或者持续低氧血症，大约70%的患儿需要在1岁以内手术[1]。本文主要分析法洛氏四联症术后并发症的护理，现将护理报告如下。
1病例简介
患儿，男，11M19D，因发现先天性心脏病1年余入院，门诊拟“先天性心脏病，法洛氏四联症，房间隔缺损”，2015.1.26收治入院。2.4行TOF根治术+ASD修补术，继发孔ASD1.5cm，VSD主瓣下型，直径约1.4cm，主动脉骑跨50%，术后转入外科监护室，当时患儿:T:36℃，P:128次/分，R:26次/分，BP:99/68mmHg,CVP:14mmHg,SPO2: 99%，予呼吸机应用，心肺监护，2.6 撤离呼吸机，改面罩吸氧。2.13改鼻导管吸氧，2.16患儿反应好，生命体征平稳，转心脏外科继续治疗。2.19患儿因尿量少，利尿效果不佳，血气示血钾7.6mmol/L，体检提示患儿腹胀明显，肝脏大，肋下5cm，再次转入外科监护室治疗，转入诊断：先天性心脏病，法洛氏四联症，房间隔缺损,尿道狭窄,心功能不全，胸腺缺如。予经鼻无创辅助通气CPAP应用，SPO2监测正常。心超示心包积液，予心包穿刺，抽出5ml黄色液体，过程顺利。2.21改面罩吸氧，SPO2监测正常。3.4患儿反应好，生命体征平稳，转心脏外科继续治疗。
2 术后并发症护理
2.1.低心排的护理 术前：心功能差。术中：心肌保护欠佳、主动脉阻断时间较长，导致心肌缺血缺氧；酸中毒及电解质紊乱。术后：有效血容量不足,心力衰竭,严重的心律失常，心包压塞。患儿表现为低血压，脉压窄，脉搏细弱，心率快，少尿（0.5－1ml/kg/h 持续2h以上），外周血管灌注不足，末梢湿冷，皮肤花斑，烦躁不安，面色苍白，体温下降等。 应维持血容量，保证液体输入。CVP维持在10～14 cmH2O ，LAP维持在12～14mmHg，ABP维持在各年龄段正常范围之内 。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血管活性药应用：容量正常的基础上，应用正性肌力药物和血管扩张剂，以降低左心后负荷，改善组织灌注。米力农0.75ug/（kg•min），多巴胺+多巴酚丁胺2～10ug/（kg•min）、肾上腺素0.01～0.1ug/（kg•min）增强心肌收缩力，异丙肾上腺素0.005～0.01ug/（kg•min）加快心率增加心排量。
2.2.心包填塞的护理 术后引流液量多，术前低氧血症、侧枝循环丰富以及术中抗凝及血液稀释等均可致术后出血，胸腔引流不畅,血液或血块压迫心脏造成心脏舒张期充盈受损。患儿突然出现烦躁不安，静脉压增高、颈静脉怒张、脉压差缩小、动脉血压明显下降，对扩容几乎无反应,应立即报告医生,有心跳呼吸停止立即行心肺复苏。及时挤压引流管，保持通畅。 及时补充血容量。若情况紧急应立即行心包穿刺或心包开窗术。
2.3 心律失常的护理 密切观察心率、心律变化，维持电解质平衡，充分供氧，保证充足的血容量和冠状动脉灌注，避免心肌缺氧。常规床边心电图检查。必要时24小时动态心电图检查。
2.4 乳糜胸的护理 其原因为手术误伤胸导管，使得乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸腔。X线及心超检查提示大量胸腔积液。胸腔穿刺液呈乳白色、无气味、不凝固。乳糜实验（+）。患儿表现为胸腔积液，胸闷、气促。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。胸引液呈乳白色。营养不良：因脂肪、蛋白、电解质丢失过多或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷 。应予禁食或低脂饮食。禁食期间，给予静脉高营养。及时补充机体所需的脂肪、蛋白质等营养物质。胸腔闭式引流期间，保持引流管通畅，定时挤压，以保证肺完全扩张。观察引流液量及颜色的变化。胸膜粘连剂应用。胸腔内注射粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。术后并发的乳糜胸首先应考虑保守治疗，当保守治疗无效时才采用外科手术[2]。
2.5.毛细血管渗漏综合征（CLS）的护理 主要表现为全身皮肤黏膜进行性水肿，胸腹腔渗液，血压及中心静脉压降低，尿量减少。肺内出现不同程度的渗出，低氧血症甚至导致循坏呼吸功能衰竭及内环境紊乱为特征的综合征[3]。提高有效动脉充盈压，改善低氧血症，减轻渗漏程度。在急性渗出期不仅需要应用大量血管活性药物来提高心排量，而且需要大量胶体来保持其充盈压，从而维持有效的血容量。渗出较轻者，在血流动力学稳定的基础上应早期加强利尿，促进肺水排出，可明显提高动脉血氧合。对于重症CLS，早期利尿易加重循环不稳。因此，利尿多延迟于术后24-48小时后，利尿效果不佳者尽早行腹膜透析。对于胸腔积液的患儿应积极行胸腔闭式引流。保持引流通畅，及时挤压引流管。
3.小结
法洛氏四联症患儿术后并发症的护理包括低心排护理、心包填塞的护理、乳糜胸的护理等,通过加强术后并发症的观察,治疗及护理，减少患儿的并发症风险,促进患儿早日康复。
参考文献
1赵永红,张林虹,张媛媛. 6个月以内法洛氏四联症患儿根治术后护理[J].中国民康医学,2014,26（3）.
2 何小军,舒强,朱雄凯,张泽伟,谈林华.小儿先天性心脏病术后并发乳糜胸的处理[J].浙江预防医学,2002,14（7）.
3.刘琼,张华,何小琼,黄喆.婴幼儿复杂型先天性心脏病术后毛细血管渗漏综合征的护理[J].护理研究, 2007,21（19）.
论文作者:何洁, 朱双萍
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/7
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