(广西壮族自治区第二人民医院<南溪山医院>肛肠科 广西 桂林 541002）
【摘要】 经典肛瘘手术着重于避免括约肌功能损害及手术失败。肛瘘括约肌保留术是在这基础上的延伸，更多的减轻肛门功能及形态的损害，减少对肛门括约肌的肌电生理异常的干扰，已逐渐成为肛瘘手术的首选方法之一。资料显示各类型的括约肌保留术式各具优缺点，手术具体操作上仍有多方向发展的特点。
【关键词】 肛瘘；括约肌；保留；手术
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0009-02
指诊、探针检查、MRI检查、超声检查、瘘管造影，使得肛瘘的诊断简单而明确，这非常有利于对其后各种术式的疗效判断。鉴于对功能和形态的要求，采用创伤小的手术方式，进一步减轻术后肛管功能损害是目前趋势[1]。括约肌保留术目前争议仍较多，多方面研究显示其有优秀的发展前景，本文汇总了近年来该术式的进展。
1.LIFT手术进展
LIFT术式（经括约肌间瘘管结扎术），手术原理简单，定位难度时大时小，手术保留所有括约肌结构，具有费用低、创伤小及易操作的优点。LIFT术前必须采用超声或MRI探查肛瘘内口及瘘管位置，采用腰麻更为合适，结扎近端瘘管及刮除中远段瘘管坏死组织，术后治愈率90%以上，明显缩短患者的住院时间，远期疗效有良好的控便能力和低复发率[2-5]。研究记录表明，行LIFT术式的患者能当天出院，住院平均时间为1.25d，即使手术失败，也不会严重损伤括约肌的功能，患者可以继续接受其他术式的治疗。为改善LIFT术式的疗效，变种的Rojanasakul 术式被广泛采用，更多的医生在临床实践中也对该术式进行改进，如去除骚刮与外口缝扎两项步骤，或增加切除并封闭括约肌以远的部分瘘管和外口，或联合应用LIFT术与Bio-LIFT术等[6-7]。国内有将生物材料填充于括约肌、外口之间的LIFT-Plug改良术，该术式的治愈率达到95%以上[8]。尽管有如此多的优点，LIFT术还存在少部分病例术后不明原因肛瘘复发，资料提示复发原因有可能源于术后肛瘘内口感染或结扎部位破损，或是在肛瘘炎症期或急性脓肿后期实施手术，也有人提及LIFT术核心设计不完善及或术者操作技术不够娴熟等，针对上述可能性，提出在临床中应把握好LIFT适应症，源于探查的准确性的要求，对于炎症期及脓肿发作期患者采用挂浮术引流10周左右，待硬质瘘道形成后再实施LIFT手术。
2.瓣膜推移手术进展
瓣膜推移已经在国内外的肛瘘括约肌保留术中得到了广泛应用，对肛瘘内口进行重点处理，在治疗复杂肛瘘方面获得较好的临床表现，推移的皮瓣来源于肛周皮瓣或直肠黏膜，手术能够防止锁眼畸形，有效闭合内口，创面小及失禁并发症发生率低[9]。多数人支持肛周皮瓣推移法，直接将肛周皮瓣上拉，通过 一系列的无张力技术将肛瘘内口封闭，对于高位肛瘘的治疗效果非常显著，治愈率在95%左右，Jun等、Hossack等的研究结论均证实了上述观点，其研究结果显示肛瘘内口的愈合时间14d~21d[10-11]，治疗后均无肛门失禁发生。 但有研究得出相反的结论，采用推移肛周皮瓣手术，将引起括约肌及肛门功能减退，发生率约35%[12-16]。直肠黏膜推移法不影响括约肌的舒缩运动，术前可靠探明并标识肛瘘内口所在的位置及瘘管路径，在直肠中取舌状或半月形黏膜瓣进行修补[16-20]，操作要确保黏膜瓣血供充足，对肛瘘内口存在的感染灶和组织彻底清除，切除外口、挖除下段瘘管，缝合死腔，给予良好的术后饮食护理。
3.松弛挂线手术治疗进展
松弛挂线术较为保守，初始目的是减轻传统肛瘘挂线术常见的并发症如过宽过深的槽式瘢痕，挂线不将括约肌勒断，在不损伤括约肌的情况下进行充分引流，促进创面底部肉芽生长及逐步抬升后将挂线抽出，能够有效保持肛门功能和形态，手术取得满意的疗效。也有相反的研究结论，Galis-Rozen及Mark等采用松弛挂线术对肛瘘患者治疗发现该术式存在复发率高的缺陷，复发率与随访时间呈正相关，术后半年达35%，术后一年45%以上，其中伴多发隐窝腺炎或克罗恩病的复发率更高[21-23]，提示对伴有肠道或肛管炎症患者施行此手术是不适宜的。临床实践中松弛挂线手术设计方法已有诸多改进，如强调有效引流瘘管上段，以避免术后并发或残留死腔；或在瘘管的外括约肌的肌间隙段增加引流口，增强引流并加快肉芽生长等[24-28]。Pinedo等对松弛挂线术进行改进，结果表明能达到术后随访1年仍无复发的疗效。国内采用松弛挂线术治疗高危肛瘘患者，在伴有其他基础病的条件下，创口愈合时间仍短至30d左右，随访1年无复发[29-31]。在实施松弛挂线手术的过程中应用生物制剂可有效提高肛瘘的治愈率，治愈率90%左右，术中使用的生物抑制剂包括肛瘘栓及纤维蛋白等[17]。
4.结语
不断优化肛瘘括约肌保留术，为减轻手术副损害提供更多可能，是肛瘘手术治疗学的发展过程。在手术中观察肛瘘病理解剖关系越多，对肛周脓肿和肛瘘的发生发展机制就越明晰，越有可能最终预防肛周脓肿和肛瘘。资料显示，肛瘘括约肌保留术对肛瘘内口的彻底处理，是防止术后假性愈合的关键。对瘘管中下段的封闭性处理，作为减轻术后瘢痕、保留括约肌的自然环形弹性结构、保证术后肛管完全功能的努力已有所突破，提高治愈率是此类手术可以继续进行优化的项目。
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论文作者:祝普凡
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/9
标签：肛瘘论文; 括约肌论文; 瘘管论文; 手术论文; 术后论文; 直肠论文; 肛门论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;