吴志敏 柳明仁（通讯作者）
（延吉延边大学护理学院 吉林延边 133002）
【关键词】脑卒中；社区连续康复护理；综述
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0005-02
脑卒中又称“急性脑血管意外”或“中风”，与恶性肿瘤、心血管疾病并称为影响人类生命健康的“三大杀手”[1]，表现为高发病率、高致残率、高死亡率。近年来脑卒中的发病率逐年升高、死亡率逐步下降，但发病年龄呈现年轻化，同时致残率居高不下，高达50%以上的患者遗留有不同程度的机能障碍。社区康复作为三级康复体系中的第三级，通过对社区医疗资源的合理利用以及对患者采取连续性、规范性的综合护理措施使患者心理状况得到改善、生活质量得到提高，使患者出院后的康复护理延伸到社区、家庭。近年来，我国脑卒中的社区护理管理模式尚处于起步阶段，连续康复缺少系统性、规范化的治疗体系。笔者对社区脑卒中患者连续康复的护理综述如下。
1.概念
连续康复是基于社区康复护理基础上提出的旨在通过一系列行动设计将患者的康复护理服务延伸到患者出院后回归家庭或社区继续实施，从而实现医院-社区-家庭全方位、持续不间断康复护理服务的一种新型护理理念[2]。
2.连续性照护的核心要素
2.1 信息的连续
信息的连续是影响跨医疗机构间服务、协作的重要因素之一。信息的连续旨在通过不同医疗机构间患者患病及相关信息的共享而实现患者出院后回归家庭或社区继续治疗、护理的一致性、协调性[3]。例如：患者病史、曾经接受的相关检查、现在进行的治疗、未来的出院计划等相关诊疗信息通过某综合网络在各医疗机构间实现衔接和共享。但患者相关诊疗信息并未在医院和社区间进行紧密衔接，因此应建立一个切实可行并可在全国通用的信息延续机制。
2.2 关系的连续
关系的连续是保证连续康复护理服务开展的关键因素之一。关系的连续是指患者、患者家庭照顾者、专业服务提供者间持续治疗的护理关系，例如：患者或家属与医生、护士、康复师等专业人员间关系的连续，医院、社区与专业人员间关系的连续。李星丹等发现[3]，120名医院医务人员在患者出院时未联系过社区的超过2/3。因此，患者在医疗机构间进行转诊时应进一步明确医院、社区、康复等相关机构医护人员的照护职能，制定并完善相应的转诊措施。
2.3 管理的连续
管理的连续是指不同医疗机构根据患者需求的变化制定出相应的护理计划，并保持护理计划的一致性和可获得性[4]。脑卒中患者的康复需要来自不同机构的医生、护士、康复师等专业人员的合作、协调，并依据患者的需求为患者提供互补性的服务，例如：制定康复训练计划、健康宣教等。为更好的实现管理上的连续应协调不同医疗机构的职能并完善与连续康复护理相关的配套政策。
3.社区脑卒中患者连续康复的护理需求
3.1 满足患者专业康复护理指导的需求
脑卒中康复的根本目的是最大限度地减轻残障、改善残存功能、恢复日常活动能力，最终使患者重返社会、回归家庭。由于脑卒中存在较高发病率、致残率同时康复时间较长，患者康复训练最主要是在家中或社区进行，因此患者对专业康复护理指导的需求较大。有研究发现[5]，家庭访视时对患者行康复护理指导有利于其康复训练积极性的提高。
3.2 满足患者信息支持的需求
信息的连续是连续性照护的核心要素，满足患者信息支持需求对连续康复护理的开展具有重要意义。一方面脑卒中康复耗费时间较长，另一方面患者或家属缺乏相关的康复知识、护理技能导致错过最佳治疗时机。因此，医务人员应加强对患者或家属就脑卒中相关知识、康复锻炼知识、出院后康复计划等相关信息的宣传，积极开展系统化、规范化的健康教育培训，共同为社区脑卒中患者提供相应的康复训练指导。
3.3 对居家脑卒中患者的关注
家庭是脑卒中患者康复的重要场所，对社区脑卒中患者进行家庭康复护理干预有利于患者日常活动能力和生存质量的提高[7]。由于居家脑卒中患者或家属缺乏康复知识、护理技能等相关指导导致家庭康复效果较差。李星丹等研究发现[6]，70.9％的患者希望医疗机构专业人员对居家脑卒中患者进行定期的家庭康复指导。因此，社区医务人员应强化对居家脑卒中患者或家属的康复护理指导，加强对居家脑卒中患者的关注。
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4.社区脑卒中患者连续康复的护理类型
4.1 心理护理
心理防御机制是患者康复效果的影响因素，积极情绪使神经肌肉调节达到最佳状态[8]，因此早期进行心理干预、保持良好情绪对脑卒中患者的康复起着促进作用。由于脑卒中存在较高的发病率、致残率同时其康复时间较长，患者极易产生焦躁不安、悲观抑郁等负性情绪，社区医务人员应耐心、真诚的与患者沟通交流，鼓励其表达内心感受，向患者提供脑卒中相关知识以及社区康复成功案例使其树立康复信心。
4.2 健康宣教
沈永和等研究发现[9]，脑梗患者对出院后的健康教育有较强需求。因此社区医务人员应加强对患者或家属的家庭健康教育，同时健康宣教应与时俱进，通过网络、QQ、微信等现代信息技术将康复医学知识、服务技术传授给患者或家属；在对健康宣教人员进行选择时，可对非医护志愿者进行全面系统的康复培训，由医院医护人员、社区机构人员、非医护志愿者共同完成对患者或家属的健康宣教，在减少医院医护人员负担的同时还可让患者感受到社会的关爱。
4.3 康复护理
早期正确的康复训练对脑卒中患者功能缺失的重建、功能障碍的恢复起着重要作用。张衡等研究发现[10]，对脑卒中患者实施肢体功能康复护理可降低致残率、提高患者生活质量。社区医务人员应根据患者的具体情况有针对性地制定康复训练计划。教导患者进行正确的体位变换，正确的体位变换有利于偏瘫病人上肢屈肌、下肢伸肌痉挛的减轻，有利于防止肌肉萎缩、肩关节脱位等发生。鼓励并指导患者进行日常生活活动训练，教会患者利用健肢带动患肢训练，必要时可进行理疗、针灸治疗，针灸治疗有利于避免脑卒中偏瘫患者继发性功能障碍的发生发展，有利于提高偏瘫肢体的肌力和关节活动度。
4.4 药物护理
由于脑卒中患者常伴有高血脂、糖尿病等多种基础疾病而导致患者服用药物的种类、数量较多，通过社区医务人员指导患者或家属掌握正确的给药途径、给药方法、服药禁忌等相关药物护理知识对脑卒中患者生活质量的提高具有促进作用。首先督促患者根据医嘱定时定量准确服药，不允许漏服、擅自停药、私自增减药量、加服其他药物。某些药物会损害胃、肝、肾及造血系统，因此社区医务人员应告知患者或家属关于药物的副作用、不良反应、服药的注意事项等。
5.小结
综上所述，脑卒中是一种严重影响人类生命与健康的主要疾病，长期、规范、系统地对社区脑卒中患者开展连续康复护理可有效降低致残率、死亡率，有效提高患者的日常生活活动能力和生活质量。近年来，由于医疗机构双向转诊机制尚不完善，康复机构、专业康复人才的短缺，社区脑卒中患者的连续性康复治疗系统仍不完善等原因，使连续康复护理在我国实施的推广性、可及性不强。而很多发达国家在连续性照护的基础上扩展出卒中单元、个案管理模式、家庭医生模式等多种形式[3]，因此我们要优化社区卫生资源配置、建立医疗机构间的连续协作机制，不断完善脑卒中的社区康复护理干预方案，量体裁衣，创建一套符合我国基本国情的社区脑卒中连续康复管理模式。笔者认为，通过改革社区医疗费用的支付方式，把社区医疗费用纳入医疗保险范畴内，不断完善医疗机构的双向转诊机制，搭建微信公众号、QQ等网络或移动终端的服务平台以提高脑卒中患者在社区康复护理的积极性，同时政府还应加大对社区康复机构的经费投入、政策支持。
【参考文献】
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[10]张衡.社区脑卒中患者的肢体功能康复护理干预与分析[J].医学信息,2014,(16):323-323.DOI:10.3969/J.issn.1006-1959.2014.16.396.
论文作者:吴志敏,柳明仁（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/7
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