（1.辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032；2.中国医科大学附属第一医院中医科 辽宁沈阳 110001）
摘要：随着对类风湿关节炎临床观察与研究的不断深入，机体内痰湿因素的产生对类风湿关节炎疾病发生与发展的影响也逐渐引起重视，本文通过探讨中医痰湿因素的不断积聚与机体内脂肪不断沉积的过程，从中西医两方面阐释痰湿因素在RA发生发展进程中的作用机制，提出痰湿內生是类风湿关节炎发生的重要危险因素，以期对类风湿关节炎的临床治疗有所启迪。
关键词：类风湿关节炎；痰湿；脂肪因子；免疫
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），是一种以关节破坏为主的自身免疫病。RA在中医属于“痹症”范畴，是由于人体的正气虚弱，风、寒、湿三气杂至，侵犯肢体的经络关节，引起疾病的发生。而随着现代医学对RA认识的不断深入，痰湿因素的产生在痹证的发病与防治中已开始备受重视。本文将对內生痰湿在RA发病中的意义做一粗浅的论述。
1.痰湿因素的产生与在RA中的病机演变
痰湿的生成与五脏六腑、三焦等都有关，各个脏腑的气化功能失常、水液代谢障碍，均可产生痰湿，而其中尤以“脾”关系最为密切。《素问?至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主运化水湿，脾胃虚弱、气血不足、营卫失调易生内湿，是发病的重要内部原因。机体内痰湿因素的产生是一种继发性的致病因素，是人体在各种因素下由于各脏腑机能的紊乱而形成的病理产物，而这些病理产物阻滞于经络、肌肉、关节导致关节疼痛。
《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。外邪侵入，致营卫行涩，经络不通，脉道阻滞，影响气血津液的运行，血滞为瘀，津停为痰，痰浊瘀血，阻闭经络，发为此病。病程日久，影响脏腑功能，尤为累脾，因脾为万物之根本，脾虚则易招致湿邪停聚。《内经》指出天地湿气造成湿邪外感，恣食肥甘厚味造成脾运化失常，湿自内生。“湿”为阴邪，既可从外而入，又能自内而生。显而易见，外湿侵袭会导致或加重内生痰湿。机体内津液失于输布，水湿停聚局部，深入骨骱，则引发关节肿胀、僵硬、变形。因此随着疾病的进展，痰湿等病理产物的不断聚集，就造成了机体长期痰湿内盛的状态。风寒湿热只是发病的外部条件，平素体虚，内外湿相合才是RA在疾病发展过程中的重要病机演变。
2.痰湿因素的不断聚集就是脂肪沉积的过程
《素问?异法方宜论》曰：“其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内”。祖国医学把血脂异常归属“痰湿”、“浊阻”范畴，其病位在血脉，并且认为痰浊就相当于西医学的高脂血症【1】。《格致余论》曰：“肥白人多痰湿”。中医认为肥胖是痰湿证的特征性临床表现，“气虚肥白之人，湿痰滞于上”，并且痰湿体质与肥胖显著相关【2】。
在近年来流行病学已经研究表明肥胖个体中RA发病率逐渐增加【3】，将肥胖症确定为RA的风险因素和预后标记【4】。Feng J 等通过meta分析[5]发现，肥胖使RA风险增加，患者的BMI指数和RA风险正相关。Claire I Da?en【7】发现RA患者的脂肪含量逐渐增加，尤其是身体脂肪成分逐渐由少增多的变化。可见随着RA病情的逐渐进展，痰湿等病理产物的不断聚集，机体内痰湿之邪也不断增加，所以体内脂肪细胞也在逐渐沉积，这些因素俨然成为一个新的致病因素作用于RA患者机体。
RA属于慢性的进展性疾病，这种长期的慢性炎症导致机体代谢亢进，致使肌肉组织降解的同时伴有脂肪组织增加。这种相互影响的恶性循环说与中医内外湿相合加重內湿的观点不谋而合。这同时也佐证了內生痰湿因素在RA疾病中的作用。
3.痰湿因素参与全身免疫调节
机体内痰湿的产生和免疫密切相关，当人体的免疫机能出现异常（或正气不足），会导致代谢失常以及体内的病理产物、代谢产物排出异常，这些免疫复合物沉积于某些器官组织，即会引起病变。这些免疫复合物既是痰邪产生的病理基础，又是构成痰邪的病理物质本身之一。
王斌【8】在临床研究发现湿阻证患者的免疫调节功能会出现紊乱，主要表现为CD4+、CD8+细胞的比值失衡。可见对内湿证的治疗可能与激活和调节T淋巴细胞亚群有关。RA的发生又与异常活化的T细胞密切相关，在趋化因子的介导下异常的T淋巴细胞会选择性的进入关节的滑膜中，逐渐浸润滑膜，成为主要的细胞种类，然而这些Ｔ细胞被高度活化后，反过来又会诱发或加重疾病的进展【9】。
3.1脂肪细胞因子通过促炎因子调节全身免疫
脂肪组织作为一种多效性器官，不仅具有内分泌功能，而且参与多种病理生理过程，包括免疫和炎性反应，参与到ＲA的发病进程中【10】。由脂肪组织分泌的脂肪因子可调节多种免疫细胞增殖、活化以及各种细胞因子的分泌表达等，发挥免疫调节作用。目前大量研究证实脂肪细胞因子能够调节炎症因子的产生与释放，来影响全身免疫以及参与启动骨破坏的发生等。
瘦素【11】是脂肪细胞分泌的参与固有及适应性免疫的一种脂肪因子。可促进自然杀伤细胞、树突状细胞、淋巴细胞等多种细胞的增殖、成熟、活化以及炎性介质的分泌，促进自身免疫反应的发生、发展。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脂联素【12】被认为是脂肪分泌的一种抗炎因子，可通过减少巨噬细胞的聚集活化来抑制由TNF-α诱导产生的核因子κB，从而抑制炎症反应，此外还可以通过促进IL-1受体拮抗剂和IL-10 的分泌来调节单核巨噬细胞和树突状细胞的固有免疫反应。且与健康人相比，RA患者外周血脂联素水平和滑膜液中脂联素及其受体均升高。抵抗素【13】能够通过调节树突状细胞来增强T细胞的功能，增加炎症介质，反过来炎症介质的增加又能诱导TNF-α、IL-6和 IL-1β等分泌，其水平也与RA疾病活动度以及关节破坏程度呈正相关。内脂素【14】可促进炎症因子产生以及调节滑膜纤维母细胞的表达，来介导关节损伤和炎症反应。LCN2【15】在RA患者滑膜液中高表达，可由软骨细胞表达，调节免疫细胞在炎症部位的聚集作用。最新研究发现趋化素【16】在RA患者外周血清与滑膜液中高度表达，认为趋化素可能通过活化T细胞亚群，促进炎症因子IL-6、IL-17、TNF-α等在局部聚集，加重局部炎症，间接的作用于成骨、破骨细胞，启动骨破坏，促进关节损伤。
3.2祛痰除湿可抑制自身免疫反应
Iannone F等【17】研究发现肥胖会使生物制剂的临床治疗结局不佳，并观察到生物制剂对肥胖者的临床缓解率俨然要低于正常体重患者。并且高BMI指数和肥胖的RA患者，往往疾病活动度更高，在疼痛程度和时间方面获得的持续缓解也相对较少。可见机体内痰湿因素的过度积聚能够降低生物制剂的敏感性。
国内目前大量研究证实健脾化湿、祛痰除湿等中药治疗可有效改善临床患者的痰湿状态，调节机体的免疫功能，降低免疫复合物的形成，减少炎症因子等活性物质在局部过度沉积，能够增强机体对药物的敏感性。祛痰、健脾、化湿等中药能够明显抑制痰湿病理因素在体内的过度聚集，脂肪细胞因子等的减少，一方面减少了促炎因子的产生，另一方面减少炎症对滑膜的过度刺激，从而减少进入外周循环的淋巴细胞数，相应地减少了自身反应淋巴细胞数量，进而抑制自身免疫反应。所以，中西医结合治疗对于本病意义重大。
4.小结
痰湿在RA患者发病、病情活动及药物治疗效果等各方面密切相关。痰湿因素的积聚可以使RA患者脂肪分布发生变化，脂肪细胞增多，进而会分泌更多的促炎因子，参与到RA的发生、发展中，并影响其治疗。因此，在临证过程中，要注重痰湿因素在类风湿关节炎中的作用，中西医结合治疗将会起到事半功倍的效果。
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论文作者:周,游1,张,杰
论文发表刊物:《航空军医》2018年2期
论文发表时间:2018/4/12
标签：脂肪论文; 细胞论文; 因素论文; 免疫论文; 因子论文; 炎症论文; 机体论文; 《航空军医》2018年2期论文;