(1 重庆医科大学附属第二医院重症医学科 重庆 400010)
(2 重庆医科大学附属第二医院心血管内科 重庆 400010)
【摘要】中心静脉穿刺置管术为重症医学科医师必须掌握的一项重要临床技能。在对重症医学科住院医师中心静脉穿刺置管术的带教中，我们采用了理论学习、多媒体教学、模拟教学、实物教学、临床带教结合量化考核等多种教学方法，提高了住院医师主动学习的积极性，有助于住院医师快速理解和掌握该临床技能，教学效果得以显著提升。
【关键词】重症医学科；中心静脉穿刺置管术；住院医师；带教体会
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）10-0224-02
中心静脉穿刺置管术为重症医学科医师必须掌握的一项重要临床基本技能，广泛用于危重患者的肠外营养支持、血液净化治疗、中心静脉压监测、休克救治时的液体复苏及静滴血管活性药物等情况[1]。由于重症医学科患者病情危重，要求快速有效的建立中心静脉通路，以便于危重患者救治，而没有床旁超声定位情况下进行的中心静脉穿刺置管为非直视下手术，只能依靠解剖定位及操作者个人经验进行盲穿，存在误伤动脉、神经、肺尖以及甲状腺等重要毗邻组织结构的风险，因此，对于住院医师往往具有一定的难度。近年来，在对我院重症医学科住院医师进行中心静脉穿刺置管术培训时，我们采用了理论学习、多媒体教学、实物教学、模拟教学、临床带教结合量化考核等多种教学方法，取得了显著的教学效果，提高了教学成绩，现将我们的带教体会作如下介绍。
1.理论教学
中心静脉穿刺置管术常用的穿刺路径有经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，锁骨下静脉穿刺方法有经锁骨下路、锁骨上路等。中心静脉穿刺点的定位、进针的方向、角度、深度为中心静脉穿刺置管术能否成功的关键，这要求操作者必须牢固掌握相关局部解剖学知识。为此，我科组织治学严谨、有丰富教学经验的主治医师以及副主任医师对住院医师进行带教。带教老师精心准备教案，以人民卫生出版社出版的《临床技能学》为统一教材，在教学内容中插入相关解剖学图谱，回顾复习与中心静脉穿刺置管术相关的局部解剖学知识，如锁骨下静脉的走行、颈动脉三角、股动脉三角的构成及内容等相关医学知识，提高住院医师对中心静脉穿刺置管术的学习积极性，增强感性认识；带教老师对中心静脉穿刺术的部位选择、穿刺方法、适应症、禁忌症、并发症及处理进行重点讲解。在课堂教学中，采用以问题为基础的教学方法（ problem basedlearning,PBL)[2]、病例为导向的教学法（case basedlearning,CBL）[3-4]等多种教学法，增强住院医师对中心静脉穿刺置管术的理解与认识，以达到激发住院医师主动认真学习的兴趣、提高培训效果。例如，在课堂教学前，我们提出如下问题：中心静脉穿刺置管术常选的部位有哪些？颈内静脉穿刺置管为何常选择右侧而不是左侧？中心静脉穿刺置管拔出的风险是什么？让住院医师在课前针对问题先自行查找相关资料学习，调动住院医师学习积极性，在课堂中鼓励住院医师踊跃发言、讨论，带教老师最后进行总结，对住院医师发言正确的地方给予肯定，发言错误的地方则予以纠正，以达到教学相长的目的。为加强课堂理论教学效果，我们精心选择不同的临床案例进行带教。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆例如，选择严重凝血功能障碍的病例，使住院医师认识到中心静脉穿刺置管术的禁忌症；选择休克、肾功能衰竭、心跳呼吸骤停等案例，使住院医师认识到中心静脉穿刺术对于液体复苏、血液净化、心肺复苏等抢救的重要性；选择中心静脉导管相关感染、深静脉血栓形成等案例，使住院医师认识到中心静脉穿刺中严格无菌操作、中心静脉穿刺术围手术期管理的重要性，并提出解决方案。
2.多媒体教学与实物教学
作为重症医学医师必须具备的一项临床急救基本技能，中心静脉穿刺置管术的理论内容单凭讲解往往显得抽象、枯燥、难以记忆，住院医师亦难以完全理解掌握。多媒体教学为现代教学的一种重要手段，为传统教学的有益补充[5]。在多媒体教学中，我们采用PPT课件、结合播放中心静脉穿刺置管术操作视频进行教学。多媒体技术整合了图形、音乐、文字、视频等多种类、多角度的传播方式，以图文并茂、情景交融、试听相结合的教学方式，将中心静脉的走行、解剖层次、毗邻、穿刺入路、置管等教学内容变得具体，化无声为有声，给住院医师留下了深刻的印象，激发了学习兴趣，显著提高了学习效率，极大地增强了住院医师对教学内容的理解与认识，显著增强了教学效果。
在教学中，我们将平素用过的已经消毒的中心静脉穿刺包带入课堂进行实物教学，向住院医师介绍中心静脉穿刺包的组成、中心静脉穿刺导管、导丝、扩皮管等结构，并向住院医师比较了常规中心静脉穿刺管道与血液净化穿刺管道的异同。实物教学中，住院医师不仅经历了视觉观察过程，而且直接接触操作物品，降低了知识的难度及抽象水平，促进了住院医师对相关学习内容的理解，达到了良好的教学效果。
3.模拟教学
中心静脉穿刺置管术为实践性很强的临床医学操作技能。由于重症医学科患者病情的危重性，往往要求操作者尽早尽快建立中心静脉通道，以便于危重患者的救治，因此，没有临床操作经验的住院医师直接在患者身上进行操作的机会受限，教学效果差。模拟教学以仿真模型模拟真实患者以及临床场景进行教学，具有相对真实、调控性强、成本低、安全性高，有医疗环境而没有医疗风险等优点[6-8]，有助于住院医师实践能力的培养。住院医师可以在模型上反复操作，重复练习，直至完全掌握。我们采用模拟模型，床旁配备中心静脉穿刺包、手术衣、无菌帽子、无菌口罩、一次性手套、消毒液、局麻药等物品，全面模拟中心静脉穿刺置管术环境。教师先在模型上进行示范操作，尤其对操作要点以及注意事项进行详细讲解，之后住院医师在模型上反复练习，以达到熟练的目的。
4.临床带教
经过上述强化课堂教学后，住院医师才有可能在临床医疗阶段更好地掌握此操作技能。在临床带教阶段，采用一对一带教，一名住院医师由一名主治医师或副主任医师进行带教指导，选择合适的临床案例，征得患者及患者家属的理解与同意后，实施临床带教。在临床带教中，带教老师按中心静脉穿刺置管术标准流程进行规范操作，详细讲解中心静脉穿刺置管术的每一个操作步骤，包括术前医患沟通、物品的准备、体位的摆放、如何选择合适的穿刺点、穿刺方法、正确穿手术衣、穿刺部位的消毒、铺巾、局部麻醉、试穿、穿刺成功后的导丝植入、扩皮、导管植入、固定等，并指出在操作时可能出现的并发症，进一步加深住院医师对中心静脉置管术的理解与认识。住院医师反复认真观摩、熟悉相关步骤后，在带教老师的指导下，进行相关操作。带教老师放手不放眼，对于住院医师操作中存在的问题及时指出并予以纠正，对于熟练的操作予以鼓励。由于中心静脉穿刺置管术为侵袭性操作，我们要求操作者注意无菌意识、规范操作，培养严谨、细致、务实的工作作风，并且注意标准预防，避免锐器伤。
5.量化考核
量化考核是尽量以量化的数据、指标来反映工作成绩的一种表现方式[9]，有助于重症医学临床教学向科学化、规范化方向发展。科室引进量化考核制度，要求住院医师每月对自己完成的中心静脉穿刺置管术量进行登记，并计入工作成绩中，与个人奖金挂钩。由主管教学的科室主任、医疗组长等成员构成的考核小组，负责对住院医师进行临床技能考核，只有考核合格的住院医师才有资格成为住院总。
综上，在对重症医学科住院医师进行中心静脉穿刺置管术的带教中，我们采用多种教学方法进行教学，既有利于提高带教老师的教学能力，增强了教学效果，又激发了住院医师的学习积极性，有助于住院医师快速理解和掌握该临床技能，有利于危重患者的救治，值得在临床教学中推广。
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论文作者:黄斌1 陈丽1 凌智瑜2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2019年10期
论文发表时间:2019/5/29
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