窦超1 孟琪2 高春华1
(1浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003）
（2下城区疾病预防控制中心 浙江 杭州 310003)
【摘要】 目的：探讨护理持续质量改进（Continuous Quality Improvement, CQI）对减少ICU身体约束使用率的效果。方法：对2015年4月～6月身体约束病例进行分析，于2015年7月～9月运用CQI程序进行质量改进，包括成立质量改进小组、利用鱼骨图分析发生原因、制订改进方案等，评价CQI前后的效果。结果：实施CQI后，身体约束使用率下降，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 实施CQI减少了身体约束使用率。
【关键词】 安全管理；重症监护病房；约束；身体
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）16-0327-02
随着公立医院改革的不断推进，临床护理服务质量成为考评医疗机构质量的重要指标，各个环节的护理内容都需要严格进行质量控制。在全球发达国家中身体约束的使用已经是一个很有争议的问题，尽管是为了保护患者，但是约束却带来了更多的负面问题，例如导致皮肤创伤、压疮、便秘、抑郁、愤怒、功能下降等，可能增加患者烦躁，甚至会让患者受到更严重的伤害，增加患者的病死率和住院费用[1]。美国护理协会及其他相关护理和医疗组织表示，减少约束已经成为衡量护理质量的重要指标也是持续质量改进的目标之一[2]。然而，在国内ICU,身体约束相对较普遍，朱胜春等[3]通过对某院ICU身体约束率的调查发现，≥1次身体约束的使用率为39.04%。因此，开展身体约束的持续质量改进活动，是日常医院患者安全管理的重要内容。我科在2015年1～12月探索性地实施了以身体约束质量改进，取得了较好的临床效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
调查对象为2015 年4～6月某三级甲等医院综合ICU（开放床位29张）使用约束具的437例患者，其中男275例，女162例，年龄最小16岁，最大88岁，平均（57.74±13.08）岁。主要诊断：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、脓毒症（Sepsis）、重症胰腺炎、重度颅脑外伤、心肌梗死、多发伤、心脏瓣膜置换术后、肺叶/全肺切除术后、胰十二指肠切除术后、药物中毒、溺水、中暑等。
1.2 方法
由经过统一培训的资料收集员6名，采集2015年4～6月在ICU使用约束具患者的相关信息。每班调查一次，调查时间分别为白班4PM，前夜班12MN，后夜班7AM。患者在1日内任何班次使用过任何约束具无论约束几个部位只计1天次，为避免重复计算，若某患者3班次均使用过约束具，仍计1天次。每月末及时将相关信息上报护理部。
1.3 身体约束率及相关特征
3个月共收住患者437例，约束具总使用率为41.08%（997/2427）。年龄≥70岁，APACHE II评分≥16分，谵妄评估阳性，气管插管患者占有较大比例。患者入ICU时、手术后、镇静苏醒、各类高危导管置管等是开始使用约束具的最常见时段。各班次中，前夜班开始使用约束具的频次最高，约束具使用一般延至后夜班，直至次日或数日后方解除。
2.原因分析及改进措施
利用鱼骨图（图1）从医护人员、制度流程、患者特性、环境因素四方面分析身体约束率高的可能原因。
2.1 医护人员方面
虽然医疗机构评审联合委员会(JCAHO)要求必须有医生的批准才能使用身体约束。但ICU给患者实施身体约束时普遍缺乏临时医嘱，医生开具医嘱的意识普遍较差，临床工作中身体约束的使用主要由该科护士决策。但护士对身体约束认知不足，相关知识和技能缺乏，培训缺乏针对性，对患者的人文护理意识不够。同时，医护沟通不足，导致身体约束使用率高。
改进：（1）加强医护合作，职责明确。医生评估患者病情，通过优化镇静策略、尽早脱离机械通气及早期开始运动康复训练等尽量减少身体约束的使用。必须使用身体约束的及时开具临时医嘱，开具医嘱的患者护士不予执行。（2）加强护士对约束知识和人文关怀的培训，提高其认知态度及知识技能。
2.2 制度管理方面
尽管履行了约束告知，也制订了《ICU身体约束制度》，但缺乏规范化流程及质量常态控制，导致执行力不高。同时，夜间人力资源相对不足，导致夜班身体约束使用率高。
改进：（1）细化原有制度，增订规范化流程（图2），明确身体约束使用指征、解除指征、评估要求等。（2）在电子病历中嵌入结构化身体约束流程,质量控制常态化。（3）根据护患比和病情指数实时调整护理人员配备。
2.3 环境因素
关闭不必要灯光，合理设置监护仪、呼吸机等报警参数，给以患者应用耳塞、眼罩或听轻音乐等促进睡眠。如抢救影响到邻床患者，应对患者及时安慰并采取隔音、床位调整等措施。
3.改进结果
改进后该ICU身体约束使用率降低，差异有统计学意义（P<0.01）
4.讨论
危重患者经常出现谵妄、烦躁、不配合治疗，甚至自伤行为。身体约束作为保护患者，对患者干预治疗的一种简单、有效的解决方法，实际却是涉及到生理、心理、法律和伦理等方面的复杂课题[1]。身体约束可直接导致患者神经损伤、肌肉耗损等躯体伤害，焦虑、恐惧、抑郁等心理伤害。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，身体约束的使用或将带来医患纠纷[5]。同时，目前几乎没有充分证据支持约束可以减少患者自行拔管，反之，约束的应用可能加重患者烦躁，让患者受到更严重的伤害，增加患者的病死率和住院费用[3]。鉴于其潜在危害性，尽量减少身体约束的使用已成各国ICU医护人员的共识。当前，ICU人力资源匮乏，部分医护人员约束知识技能不娴熟，缺乏有效的身体约束相关制度和流程，导致国内ICU身体约束率居高不下[3]。我们在临床管理中调查现状、利用鱼骨图分析根本原因，并提出针对性改进措施，将对重症患者减少身体约束的重视转化为常规的临床实践。结果降低了身体约束使用率（P<0.01），安全管理效果显著。
【参考文献】
[1]A. Said and D. Kautz.Reducing restraint use for older adults in acutecare[J],Nursing,2013,43,(12):59-61.
[2]B. Martin and L. Mathisen.Use of physical restraints in adult critical care: a bicultural study[J],Am J Crit Care,2012,14,(2):133-42.
[3]朱胜春，金钰梅，徐志红等.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析[J].中华护理杂志，2009，44(12):1116-1118.
[4]潘夏蓁，方希敏，包向燕等.身体约束在ICU的应用研究[J]. 中华护理杂志，2011,46(10):1031-1033.
[5]孟静，李峥.成人ICU患者身体约束应用研究进展[J].中国护理管理,2010, 10(10): 91-94.
论文作者:窦超1,孟琪2, 高春华1
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第16期
论文发表时间:2016/6/23
标签：身体论文; 患者论文; 质量论文; 使用率论文; 夜班论文; 医嘱论文; 鱼骨论文; 《医药前沿》2016年6月第16期论文;