【摘要】总结了6例妊娠期高血压疾病合并HELLP综合征的临床资料，剖宫产4例，自然分娩2例,6位患者经过精心治疗和护理，母婴均痊愈出院。认为对妊娠期高血压疾病合并HELLP综合征患者给予密切观察，适时终止妊娠，实施有效的护理措施，对保证母婴安全有重要意义。
【关键词】妊娠期高血压疾病；HELLP综合征；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）33-0309-02
妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病，其发病率在我国为9.4％，国外报道为7％～12％[1]。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病非常严重的并发症，以血管内溶血、血小板的减少及肝酶升高为特点，该疾病病情严重，起病急，常常危及到母婴的生命安全[2]。在早期诊断、早期治疗的基础上，采取有效的护理措施是降低母亲及婴儿病死率的关键。2015年10月—2017年4月，我院共收治妊娠期高血压疾病合并HELLP综合征6例，经精心的治疗和护理后，取得了满意的效果。现汇报如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组HELLP综合征患者6例，年龄27～33岁，孕周27±2～37±5周。其中初产妇1例、经产妇5例。临床表现为血压（140-175）/（88-108）mmHg（1mmHg＝0.133KPa），尿蛋白++～++++、谷草转氨酶43～169U/L、血小板（20～91）×109/L。单胎妊娠5例，双胎1例。既往均无高血压病史。
1.2 治疗与转归
6例病例中，合并低蛋白血症4例，贫血2例，肾功能不全2例，妊娠期高血压性心脏病1例，早期心力衰竭1例，凶险性胎盘1例，胎盘植入1例，胎盘早剥1例。自然分娩2例，剖宫产4例。早产4例，足月产2例。6例患者经医护人员严密观察，及时终止妊娠，产后精心护理，均痊愈出院。低出生体重儿2例，新生儿重度窒息1例。5例新生儿出生后Apgar评分>7分，1例1分钟Apgar评分3分，5分钟Apgar评分6分，经抢救复苏后存活。
2.临床护理
2.1 心理护理
患者入院后，责任护士积极与患者及其家属沟通交流，评估其对疾病了解程度，护士根据患者的年龄、病情和文化程度做好相应的解释，建立良好的护患关系。患者常因症状严重，思想顾虑多，护理人员应关心体贴患者，了解患者的心理状态，适时进行心理疏导，使患者树立战胜疾病的信心，反复强调积极配合治疗和护理的注意事项及重要性，同时谋取家庭的支持。
2.2 卧位和活动指导
6位患者均有不同程度的水肿，且1例并发妊娠期高血压性心脏病，还有1例并发早期心力衰竭，所以合适的卧位和活动是很重要的一项护理措施。评估患者的水肿及心功能分级，根据评估结果合理安排病人活动量，以患者不感劳累为好。卧床休息时尽量取左侧卧位，抬高双下肢（下垫软枕），更换体位时用靠枕支持，督促经常更换体位，防止局部受压时间过长。
2.3 饮食指导
6例患者中有3例合并低蛋白血症，2例合并贫血。指导患者进食高蛋白、高维生素、适当热量、含铁含钙丰富的食物，如鸡蛋、牛肉、猪肝、新鲜蔬菜水果等，为了控制饮食中的胆固醇含量，可指导患者多食煮鸡蛋蛋白，去除蛋黄；少量多餐；对于2例水肿++++患者，指导其适当控制饮食中含盐量，适量饮水，清淡饮食，避免刺激性食物。剖宫产后禁食6小时，6小时自无糖免奶流质开始，逐步过渡到普食。
2.4 病情观察
遵医嘱给予心电持续监护，每30分钟测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次并及时记录；准确记录24h出入量，观察尿液的色和量；遵医嘱正确留取各种标本并及时送检；住院期间动态观察血色素、血小板、肝酶、LDH等实验室指标和B超等辅助检查结果；每班交接水肿和皮肤情况；观察胎心音、胎动情况，及时发现胎儿宫内缺氧征兆，防止胎死宫内；产后定时按压宫底，观察宫底高度、子宫收缩情况、阴道流血量，及早发现产后出血；术后观察腹部切口敷料情况，重视患者主诉，观察有无烦躁、头痛、眼花、恶心及呕吐等症状，及时汇报医生处理。HELLP综合征可并发肺水肿、体腔积液、胎盘早剥、DIC、肾功能衰竭、产后出血、肝破裂等。所以预防、治疗并发症是疾病预后的关键。护士要严密观察，及早发现相关并发症。本组有1例由于护士观察仔细，及时发现患者夜间早期心力衰竭的症状，及时汇报医生并处理，有效控制了病情进展。
2.5 用药护理
2.5.1保持静脉通畅 为便于抢救，给予外周留置针置管（管径22G或以上），必要时行深静脉置管（本组有2例行颈外静脉留置针置管），妥善固定，每日行留置针评估和维护，严格落实无菌操作，防止感染；拔针时动作轻柔，拔针后局部按压10分钟以上，防止发生皮下淤斑；由于HELLP综合征易并发肺水肿、心衰等，严格控制静脉输液的速度，一般30～40滴/分，注意观察有无胸闷、气急等症状肺水肿发生，一旦发生及时汇报医生处理。
2.5.2硫酸镁用药护理 妊娠期高血压疾病患者临床治疗常用硫酸镁解痉、降压。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般用25％硫酸镁40ml加入5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每小时1～2g，尽量用输液泵控制滴速。用药前要确认患者膝反射存在，呼吸≥16次／分，尿量≥ 25ml/h，悬挂高危药品警示标识，及时遵医嘱抽取血电解质标本并送检，一旦发现硫酸镁中毒先兆，需立即通知医生给予葡萄糖酸钙解毒。
2.5.3血制品 本组有4例患者合并低蛋白血症，4例均遵医嘱输注人血白蛋白。白蛋白可提高血浆渗透压，循环血量也会有所增加，易诱发心力衰竭。严格控制白蛋白静滴速度，以每分钟不超过2ml为宜，在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。静滴白蛋白前后均用生理盐水冲管，密切观察有无过敏、肺水肿等不良反应。静滴结束后遵医嘱推注呋塞米利尿，减轻循环负荷。
2.5.4降压药 本组除1例急诊入院分娩，产后血压降至正常，未服用降压药物，其他5例均口服降压药，口服拉贝洛尔或并服硝苯地平，均达到较理想的降压效果。遵医嘱按时按量服药，定时监测血压，指导患者起床时动作缓慢，做到起床“三部曲”，防止发生体位性低血压，出现头晕、头痛、恶心等症状及时告知。
2.5.5低分子肝素 抗血小板凝聚治疗是HELLP综合征的特殊治疗。HELLP综合征血小板减少是由于血小板自然凝聚及大量消耗的结果，所以抗血小板凝聚显得极为重要。遵医嘱按时皮下注射低分子肝素，每日更换注射部位，并观察患者有无异常出血现象。
2.6 基础护理
病室内保持安静，有条件入住单人病房，限制探视人员，避免不良刺激，保证每日睡眠在10小时及以上。加强晨晚间护理，指导患者用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血；指导保持会阴部清洁，每日会阴护理两次，术后阴道流血量较多时，随时清洗；保持床单元清洁平整干燥，着棉质衣物，出汗多时及时擦浴并更换衣物；卧床休息时拉好两侧床栏，防止坠床。进行各项操作时注意保护病人隐私。
2.7 专科护理
2.7.1胎儿监测与护理 遵医嘱及时胎心监护和B超等检查，指导孕妇自测胎动，每日3次，每4小时听胎心音一次，每日胎心监护1-2次，发现异常及时汇报处理；指导卧床休息时尽量左侧卧位，遵医嘱氧气吸入，氧流量3L/分，一天两次，一次半小时。有1例B超提示胎儿脐带血流异常，得到及时处理。对孕周<34周、胎儿发育未成熟者，用地塞米松5 mg肌内注射，1次/12h，共4次，以促进胎肺成熟。
2.7.2尿管护理 遵医嘱留置尿管，妥善安置并固定，保持引流通畅，观察并记录尿的颜色、量、性状，发现异常及时汇报医生处理。有1例产妇发现3小时持续尿量少，及时汇报医生，检测尿液后发现管型尿，诊断肾功能不全，及时干预，避免了病情发展。
2.7.3母婴分离护理 本组4例产妇分娩后新生儿转儿科观察治疗，造成母婴分离。产妇回室后，责任护士加强沟通，稳定产妇情绪；加强母乳喂养指导，指导吸乳器吸奶，每3小时一次，保持泌乳，乳汁吸出后规范保存，新生儿可以母乳喂养后，吸乳后及时送奶。4位产妇均坚持母乳喂养，产后4天母乳分泌量均达到200ml以上，个别产妇日均分泌达到400ml。
2.7.4胎盘早剥的观察和护理 妊娠期高血压疾病可提高胎盘早剥发生的概率，严重的胎盘早剥会导致胎儿的死亡。监测生命体征，观察患者有无腹部刺激症状，重视患者的主诉，如出现腰酸、腰背痛或者腹痛，提示患者可能会有胎盘后血肿的形成，如果患者出现了脸色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉搏细数，说明了胎盘的剥离面增大。如果阴道出血量多且有休克的症状，应立即予氧气吸入，予休克体位：抬高头胸部10°～20°、抬高下肢20°～30°，快速打开2～3条静脉通道，做好输液以及输血的准备，协助医生做好终止妊娠的各种准备。在本组中有1例发生了胎盘早剥，为急诊入院，及时进行了剖宫产术，母子均平安。
2.7.5子痫征兆的观察和护理 加强对患者的巡视，倾听病人主诉，密切观察患者有无胸闷、头痛、眼花、恶心、呕吐等先兆子痫的症状。如果出现，表示病情已加重，立即汇报医生，做好救治准备。一旦发生子痫，护士应将患者头部偏向一侧，防止发生窒息，头顶放一软枕，勿强压肢体，以免骨折。患者发生抽搐时牙关紧闭，很难放入开口器，可选择在压舌板上缠绕数层纱布。同时及时通知医生，配合抢救，通过有效镇静、解痉、脱水、利尿、降压处理后控制病情，必要时需配合医生及时行剖宫产终止妊娠。
3.讨论
HELLP综合征是妊娠期高血压疾病严重的并发症，可并发胎盘早剥、肺水肿、DIC、多器官功能衰竭及影响胎盘血供等，严重者会引起母婴的死亡，其主要发生在孕中晚期至产后早期，70％发生在产前，30％发生在产后[3]。及时终止妊娠是治疗HELLP综合征最有效的方法，一旦确诊，应根据孕周、血小板的减少程度、重度子痫前期的严重程度以及胎儿宫内生长发育情况做出相应的治疗方案。产后HELLP综合征的发病时间从产后数小时至产后数天不等，但一般于产后48h内发病[4]。本组有2例为产前发病，4例为产后发病。产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者危险更大[5]，所以提醒护理人员对于重度子痫前期患者手术后24～72ｈ内一定要密切观察患者的神志、血压、尿色、尿量、瞳孔变化及血小板、血红蛋白、肝酶、LDH 等实验室指标，如有异常，及时通知医生，做到早诊断、早治疗，防止发生并发症，从而降低HELLP综合征对产妇的危害[6]。通过总结6例HELLP综合征患者的护理经验，护士应该掌握HELLP综合征的知识，具有高度的责任心及敏锐的观察力，在工作中善于捕捉到异常的信息，及时告知医生；对于严重威胁生命的急危重症，应与各科室紧密合作，以保障抢救工作顺利进行。
【参考文献】
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论文作者:王晓燕
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2018/1/4
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