牛海刚１ 朱福义２ 张国锋２
１．山西医科大学汾阳学院 山西 汾阳 ０３２２００;２．山西省汾阳医院 山西 汾阳 ０３２２００
【摘要】 目的 观察分析内窥镜逆行胰胆管造影术(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)对肝胆术之后胆道并发症(Biliarycomplications,BC)的治疗价值.方法 通过分析２０１０年１１月至２０１５年１月间在我院采用ERCP治疗肝胆术后BC的８０例患者资料,分析ERCP对肝胆术后胆道并发症的治疗效果.对患有胆道狭窄的患者采用胆管扩张、胆管支架术、括约肌切开和胆管引流等治疗方法;对患有结石的患者采用胆管冲洗、取石、乳头内囊扩张(EPBD)和括约肌切开(EST)等治疗方法.结果 ８０例患者中胆漏１２例;胆道狭窄４８例;胆石及胆泥形成２０例(合并胆道狭窄４例).内窥镜逆行胰胆管造影术成功率为９４％(１７１/１８２).胆漏的治愈率为８３．３％(１０/１２),胆道狭窄的治愈率为６８．７％(３３/４８),结石病患的结石治愈率为８５％(１７/２０).同时,ERCP术后并发症发生率较低,８０例病患１８２次ERCP术后并发症占１７．０％ (３１/１８２).结论 内窥镜逆行胰胆管造影术对肝胆术后胆道并发症的治疗具有较好的疗效. 【关键词】 内窥镜逆行;胰胆管造影术;胆道并发症;肝胆手术;治疗结果【中图分类号】R５７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３２１－０２
近年来,内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)、胆管扩张、胆管支架术、取石、括约肌切开、胆管引流等和冲洗等治疗方法的运用已逐渐成熟,称之为治疗性ERCP[１].近年来,随着ERCP技术的不断提升,ERCP开始尝试性的应用于肝胆手术后胆道并发症的治疗,临床疗效初现.我院采用ERCP治疗８０例肝胆手术后胆道并发症患者,取得了满意的临床疗效,现报道如下. １ 资料与方法
１．１ 一般资料 选取２０１０年１１月至２０１５年１月间在我院采用ERCP治疗我院及外院肝胆手术后胆道并发症的病患８０例,男５６例,女２４例;年龄４３－５６岁,平均年龄４８岁,初次ERCP距离肝胆手术一周以上.８０例病患中胆漏１２例,发病时间在术后０．７－５个月,平均２．１个月;胆道狭窄４８例,发病时间在术后４－４７个月,平均６．３个月;胆石及胆泥形成２０例(合并胆道狭窄４ 例),发病时间在术后５－５４个月,平均１３．８个月.患者发病后,出现不同程度腹痛、发热、胆红素和转氨酶水平升高.
１．２ 治疗方法 ８０例病患均采用ERCP进行治疗.术前禁食８小时,同时对病患静脉注射丁溴东莨菪碱２０mg、盐酸哌替啶５０mg和地西泮１０mg,内镜采用０lympusTJF－２４０、JF－２４０.对患有胆道狭窄的病患采用胆管扩张、胆管支架术、括约肌切开和胆管引流等治疗方法,其中针对胆管狭窄的病患,依据不同狭窄部位情况,分别将导丝插入狭窄部位上端,放至肝内胆管,然后通过导丝将３级扩张导管放至狭窄部位,进行狭窄段扩张,扩张后可根据狭窄的不同情况,有无合并胆道感染、胆泥或结石形成等进行胆管引流或放置不同长度和直径的胆管支架,条件允许时可置入多根导丝,放置单根或多根支架,对狭窄较重的病患,每隔１－２周进行重复扩张,更换大直径的内支架或双支架.支架放置后三至六个月后拔出,若拔出支架后三个月都未出现再次狭窄则为临床治愈.胆漏病患采用胆管引流和内支架放置治疗,支架放置后二至三个月后拔出.对胆泥淤积和结石形成病患采用乳头内囊扩张、括约肌切开,再进行取石网篮及球囊取出结石和胆泥.
１．３ 术后处理 对病患进行ERCP术后根据病人具体情况确定术后禁食时间.同时,ERCP术后三小时和次日进行日常规血淀粉酶检查,并观察病患腹痛情况,常规给予病患抗感染治疗.定期测量病患胆红素和转氨酶浓度水平, 以确定治疗效果.１．４ 疗效评价标准１．４．１ 胆道狭窄:治愈:病患体内转氨酶和胆红素水平将至正常,体征和临床症状基本消失,且持续一个月以上.好转:病患体内转氨酶和胆红素水平有所下降,但并没降至正常水平范围,同时体征和临床症状好转.无效:病患体内转氨酶和胆红素水平基本没有下降,继续升高或者维持在较高水平,同时体征和临床症状加重或者没有好转. 胆漏和残余结石随访１月,胆道狭窄随访６月－１年.
２ 结果２．１ ERCP诊断治疗效果 ８０例病患共进行ERCP治疗１８２次(２．３次/例). 胆道狭窄病患４８例共进行ERCP１０１次(２．１次/例),其中胆道狭窄的治愈率为６８．７％(３３/４８),好转率为１２．５％,无效率为３１．３％(９/１９),患者就诊晚,狭窄部位形成坚硬的纤维瘢痕,胆道扩张及支架效果差.胆漏病患１２例共进行ERCP２０次(１．７次/例)治愈率为８３．３％(１０/１２),无效率为１６．７％(２/１２),２ 例中１例是位于肝和胰十二指肠之间肝外胆管的缺损,１例是位于胆胰结合部位的胆漏,均通过手术治疗.胆石病患２０例共进行ERCP６１次(１．８次/例) 治愈率为８５％(１７/２０),无效率为１５％(３/２０),结石较大嵌顿,通过手术取石.１８２次ERCP成功率为９４％(１７１/１８２). ２．２ ERCP术后并发症发生率 ８０例病患１８２次ERCP术后总并发症占１７．０％ (３１/１８２).其中高淀粉酶血症占比１６．３％(１３/８０)、急性胰腺炎占比１０．０％(８/８０)、急性胆管炎占比７．５０％(６/８０)、上消化道出血３．７５％(３/８０)、心血管意外占比１．２５％(１/８０).见表１．
表１ ERCP术后并发症发生率(％)
３ 讨论ERCP是一种基于消化道内镜及辅助技术而逐渐发展的针对胰胆系统进行直接造影的诊疗方法.其由McCune在１９６８年时首次介绍,现如今,经过多年发展和改善,已经对胰胆疾病在诊治及预后上作出了极其重要的贡献[２].ERCP主要适应于各类胆胰病症及疑似有胆胰病症者,通常多用于B超检查后,依照相应病灶提示的病变加以确定诊断指征及重点.RegolyMJ等[３,４]报道肝胆术后病患发生胆道并发症的概率为０．２％－３．４％,其中胆道狭窄、胆石和胆漏最为常见.本文研究表明,ERCP对胆漏和胆总管结石的治疗效果较好,治愈率分别达到了８８．２％和８３．３％.另外,ERCP可作为胆道狭窄的有效手段(治愈率６８．７％). 文献报道的并发症,ERCP属于有创性检查手段,ERCP 并发症的发生率各家报道相差较大,近期并发症为６．８％ ~ １０％,包括:出血、穿孔、急性胆管炎及急性胰腺炎等,甚至有一定的死亡率(０．３％ ~ ３．３％)[５,６],其中以胰腺炎最多见. 综上所述,ERCP对肝胆术后胆道并发症的治疗具有疗效好、严重并发症的发生概率低和安全性能高等优点,尤其对胆漏和胆总管结石治疗显著效果. 因此,笔者认为ERCP对肝胆术后胆道并发症的治疗具有较好的疗效,鉴于ERCP治疗的微创性和有效性,可以作为肝胆术后胆道并发症的首选诊治方法.
参考文献[１] 吕涛,张筱凤．内镜下逆行胰胆管造影术在儿童胰腺疾病中的应用分析[J]．中华儿科杂志．２０１３,５１(５):３６７－３７０． [２] 李庭赞,陈志坦,朱传会,等．鼻胆管引流对内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺损害预防的临床观察[J]．中华临床医师杂志(电子版)．２０１２,６(２１):[ ６６７８－６６８１． ３] RegolyMJ,IhaszM,SzeberinZ,etal．BiliarytractcomplicationsinlapaＧroscopiccholecystectomy．Amulticenterstudyof１４８biliarytractinjuries[ in２６４４０operations．SurgEndosc,１９９８,１２(４):２９４－３００． ４] AbdelWM,EbiedyG,SultanA,etal．PostcholecystectomybileductinＧjuries:experiencewith４９casesmanagedbydifferenttherapeuticmodaliＧ[ ties．Hepatogastroenterology,１９９６,４３(１１):１１４１－７． ５] 杨建锋,张啸,张筱凤,等．经内镜逆行胰胆管造影术联合十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石[J]．中华全科医师杂志．２０１０,０９(０８):５６４[ －５６６． ６] 将丽丽,李兆申．急性胰腺炎复发诱因及内镜治疗[J]．中华胰腺病杂志．２０１０,１０(２):７５－７８．
论文作者:牛海刚１ 朱福义２ 张国锋２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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