石家庄市解放军第260医院妇产科 河北 050041
下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉而导致血液回流障碍。一般好发于下肢，多见于术后及长期卧床者，尤其多发于骨科和妇产科患者中，由于临床症状不明显从而在临床工作中易被忽视，在诊断及治疗过程中一旦发生血栓脱落，则有引发肺动脉栓塞（PE）的危险。近年来研究发现，DVT继发肺栓塞的发病率达到1.5%～3%[1]。肥胖患者由于脂蛋白代谢异常及体脂增加和分布异常，是手术后易发DVT的高危人群[2]。妇科腹腔镜手术往往需要截石位，下肢需弯曲置于腿架上，致使下肢血运不畅，长时间手术是否会增加血栓形成的危险，术后如何加快下肢的血液循环以预防DVT的发生，是临床上需要解决的问题。本研究对在我科2009年1月至2013年12月施行妇科腹腔镜子宫全切的120例肥胖患者，术后加用间歇式充气压力治疗仪治疗，以预防下肢DVT的发生，并与同期的100名患者进行了对比分析，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 研究对象 2009年1月～2013年12月在我科因各种原因需行子宫切除的而实施了腹腔镜子宫全切的肥胖患者320例。肥胖的判定标准，采用体重指数（BMI）来确定肥胖，根据2000年WHO西太平洋地区肥胖症特别工作组提出的亚洲成人体重分级建议：BMI18.6～22.9kg/m2为正常体重，BMI23.0～24.9kg/m2为超重，MBI≥25.0～29.9kg/m2为Ⅰ°肥胖，BMI≥30.0kg/m2为Ⅱ°肥胖[3]，本文以BMI≥25.0kg/m2为判断标准来确定肥胖，以BMI18.6～22.9kg/m2为正常体重。观察组行药物预防加间歇式充气压力治疗仪治疗，年龄平均（45.3±8.3）岁；体重指数（BMI）平均（36±3.6）kg/m2，对照组不用间歇充气压力治疗仪治疗，而是药物预防的同时按传统方法嘱家属经常按摩患者双下肢，平均年龄（44.4±8.2）岁；体重指数（BMI）平均（36±3.8）kg/m2。2组患者近期无血栓栓塞病史。2组年龄、体重指数相比有可比性。见表1.
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前检测包括身体质量指数（BMI）、空腹血糖（FBS）、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等有关肥胖、高脂血症、高血糖与血栓形成有密切关系的指标[4]。
1.2.2 手术方法 腹腔镜手术均气管插管静脉麻醉，腹腔镜子宫全切手术方法采用通用标准方法实施，手术由同一高年资医师完成，专人记录两组手术时间、出血量、术中及术后并发症的发生率。
1.2.3 术后药物预防 手术后两组均行常规护理和低分子肝素钙预防血栓形成治疗，具体方法为术后每天皮下注射5000IU，连续用药5d，用药期间每2天监测血小板计数1次，并观察有无药物过敏及其他不良反应，观察组加用间歇式充气压力治疗仪治疗，对照不采用。
1.2.4 饮食护理及健康教育 患者进食低脂、清淡、无刺激性、富含纤维素的食物，保持大便通畅，避免便秘和用力咳嗽。告知患者及家属下肢DVT的易发因素危害和预防，对有焦虑症的患者及时进心理疏导，使患者克服恐惧心理，以积极的心态配合护理和治疗。观察双下肢情况，若患者下肢出现疼痛、肿胀、皮肤温度增高、潮红或紫绀，要及时报告医生进一步采取措施。
1.2.5 间歇式充气压力治疗仪辅助治疗方法 试验组患者术后２ｈ开始加用间歇式充气压力治疗仪进行辅助治疗。具体操作方法如下：上抬患者双下肢，戴上所需空气压力套筒，把拉链从足背拉到大腿最上面并扣好，把４个Ｙ型连接管分别连接在输气管插头管上，再把Ｙ 型管的两个末端分别插入左右套筒的空气注入口上，要使套管与主机及套筒的连接紧密，套管无打折、扭曲，然后打开电源开关，旋转压力调节钮以调节压力大小，设定好时间开关；该装置即会按照脚、小腿、膝盖、大腿顺序以3.5～4.0min的间隙，反复施加压力和释放压力。一般每天上午１次，下午１次，每次20min，１周为１个疗程。
1.2.6 DVT的诊断与评估 患者在术后3天～1周内出现以下症状需高度警惕DVT的发生，不对称性下肢增粗或渐渐出现一侧或双侧下肢肿胀，小腿疼痛，腓肠肌压痛；皮肤略有发绀或暗红，皮温可升高，浅表静脉曲张，站立或行走后下肢坠胀感，沿血管可摸及索状物，压痛远侧肢体或全肢体肿胀。出现以上任一症状者立即行彩色多普勒超声检查。对出现深静脉血栓者制动肢体，并给予尿激酶、低分子肝素钠及右旋糖酐注射液进行治疗。两组患者均于术后７ｄ由同一个有经验的超声医生进行双侧下肢彩色多普勒超声扫描，患肢深静脉管腔内有实性回声、血流消失或明显减少、加压后管腔无明显塌陷，均提示有下肢深静脉血栓[4]。记录两组患者的DVT发生率。
1.2.8 统计学处理 所有得到的数据应用SPSS19．0进行统计学处理，计量资料采用±ｓ描述并采用ｔ检验，计数资料用2检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前年龄、BMI、FBS、TC、TG、HDL、LDL检测结果相比均无显著意义（P>0.05）见表１。
2.2 两组患者预防下肢静脉血栓的效果 两组患者手术时间和术中出血量相比均无统计学意义（P>0.05），观察组术后出现腓肠肌疼痛、下肢消肿的发生率明显低于对照组，两组相比差异有显著意义（P<0.05），两组术后24小时D-二聚体均增高，两组相比有十分显著意义（P<0.01），DVT发生率观察组为4.2%，对照组为12%，两组相比差异有显著意义（P<0.05）。见表2。
３ 讨论
3.1 盆腔解剖学特点与下肢DVT的关系 妇科开腹手术系在盆腔中操作，而盆腔静脉密集、静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，易使盆腔淤血、尤其是右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，而且左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折；此外，女性骨盆较宽，左髂总静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的抵压，使静脉处于前抵后压状态，造成左下肢血流滞缓[5]。
3.2 妇科腹腔镜手术特点与下肢DVT的关系 妇科腹腔镜手术的特点是：（1）腹腔镜手术基于手术暴露的需要，是在气腹状态下进行的操作；（2）由于是在盆腔内操作，为避免肠管对手术的影响，患者往往需要头低臀高位，使下肢静脉血流缓慢；（3）由于盆腔操作需要由阴道放置特殊器械以摆动子宫，患者往往需要截石位，上举的双下肢需借助腘窝部支撑，随手术时间延长势必影响下肢的血流循环；（4）全身麻醉可导致周围血管扩张，血流速度减慢，麻醉使全身肌肉松弛，下肢肌肉的收缩功能丧失，下肢的静脉回流血量明显减少，致使静脉血流淤滞。同时，全麻药物对血液成分、凝血活性也可能有不利影响，这些均有利于DVT的形成[6]。
3.4 肥胖患者的特点与下肢DVT的关系 肥胖患者往往合并代谢紊乱，这些代谢异常包括糖耐量降低、糖尿病、中心性肥胖和脂代谢紊乱等，其原因有：（1）肥胖往往伴有血脂、脂蛋白、载脂蛋白异常，血脂及脂蛋白异常是心血管疾病强力危险因素，增加了DVT的发生率。（2）体脂增加和分布异常是血管内皮功能障碍的重要危险因素，而后者又是导致代谢综合征和心血管病的重要原因。当这些心血管病危险因素单独存在或聚集以及相互作用，可促使或加速血管内皮功能障碍的发生和发展[7]。血管内皮功能障碍的发生和发展增加了DVT的发生率。（3）肥胖可以影响心功能，由于脂肪组织增多而致血管床相对增多，血容量增多，使每博输出量及心输出量增加，心脏长期容量负荷加重，则心腔增大，心肌壁增厚及心肌重量增加。同时，由于心肌内外多脂肪组织沉着易致心肌劳损，左室舒张功能减退，导致了静脉血回流速度减慢，增加了发生DVT的可能性。
3.5 间歇式充气压力治疗仪辅助治疗的机制 间歇式充气压力治疗仪是依据周期性地充气放气，间歇式充气压力治疗仪加压阶段能加速驱动下肢静脉血流，促使淤血静脉排空；而在减压阶段使血液充分回流，由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流，通过远端肢体的深静脉系统以进入下腔静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。此外，该治疗仪还能增加血浆纤维的溶解作用，防止血栓的形成[8]。本研究由于采用了间歇式充气压力治疗仪的治疗，在两组基础护理和术后使用预防血栓药物治疗相同的情况下，观察组DVT的发生率明显低于对照组（P<0.05）。由于加强了药物预防和对患者及家属的健康教育，使得两组DVT的发生率均低于国外文献报道的11%-29%[9]。本研究观察组腓肠肌疼痛及下肢水肿的发率亦低于对照组，也充分说明了间歇式充气压力治疗仪能很好地改善下肢血液循环，促进局部炎性物质消散和吸收，改善因局部组织受压而产生不良结局。本研究已发生DVT患者经溶栓治疗及积极的护理后均康复出院，未出现死亡的患者。
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论文作者:赵金荣,王海波,周爱玲,李萍,郑永波,李秀娟,高
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：下肢论文; 静脉论文; 患者论文; 术后论文; 肥胖论文; 压力论文; 两组论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;