（广西医科大学第七附属医院·广西梧州市工人医院药学部 543001）
摘要 ：近年来，随着医药科学的快速发展和药物种类的扩展增加，药物不良反应事件也相应随之增加，由于不合理用药引起的药物不良反应严重威胁患者的健康和生命安全。其中，在没有中药师参与临床用药指导的情况下，中成药不合理用药引起的药物不良反应也越来越多，成为不容忽视的问题。中药师参与和加强对临床用药的指导，有利于中药药效和作用机理的合理发挥，对减少中药临床不良反应，保障患者生命健康，具有非常重要的作用。
关键词 ：中药师；指导；临床用药；重要性
近年来，随着医药科学的飞速发展和药物种类的不断增加，以及用药制度上的不健全，出现了中药药品浪费、药源性疾病和不合理用药现象。如何有效做到中药用药监测和临床指导，使中药用药达到安全、高效、经济、便捷，是临床药师的职责。但是，在广西，包括我市许多基层医院，甚至三级综合性医院，中药师参与中药临床用药指导的做法还不多见。在没有中药师参与临床用药指导的情况下，西医师由于中药学知识方面缺失，导致中药尤其是中成药不合理用药引起的药物不良反应越来越多，成为不容忽视的问题。因此，中药师参与和加强临床用药指导，减少中药不合理用药，有着非常重要的作用。
1. 中药师指导临床中成药用药的必要性
1.1中药临床药学为中药临床应用研究提供依据。中药临床药学主要有如下几个方面：中药文献的整理，其中包括中药药性、毒性研究；中药药效、作用机理、体内代谢研究；临床治疗中药的监测（药效和不良反应）和药动学及中药的生物利用度监测；中药标准体系的研究；药物咨询服务、药物的相互作用和配伍研究、临床试验和药效评价等[1]。中药临床药学研究探索中药在临床应用过程中是否经济、安全、合理、高效，通过归纳分析，形成新的理论用来指导医师临床用药，提高中药的治疗效果、预防和降低中药的不良反应，保障患者生命安全。中药临床药学为中药临床应用提供必要依据。
1.2中药师必须参与临床用药指导的理由。目前，中药的简、便、效、廉又深受广大患者的欢迎，临床使用十分广泛。而中药品种繁多，药性复杂，配伍讲究，远远复杂于西药。西医师不修中药临床学，对于中药学的其它知识可以说是知之不多。中药讲究性味归经、升降浮沉、相生相克等等，药性十分深奥，临床应用复杂，一般西医师很难准确掌握。中药的临床用药与西药指导原则不同。中药注射剂的绝大部分具有其原药的寒、热、温、凉、补、泻的药性，同一种病有不同的“证”。不同的病，在其发生、发展过程中，也可以出现相同的“证”。中医用药辨证论治是中医治疗疾病的特点，也是中医的灵魂。据有关部门统计，目前大部分大型综合性医院，中药注射剂由西医师处方使用的占到95%，临床医师（西医师）在遣方用药时多是以药理作用作为主要指标，而某种程度上忽略了药性理论在指导临床研究方面的作用，因不熟悉中医辨证施治的治疗原则，容易发生对症不对证的情况，甚至是违背了药性理论，这些中医辨证不明、查证不清的情况，导致了不合理用药发生，也影响到中成药疗效的发挥，而且降低了用药的安全性[2]。所以，中成药的广泛应用必须有中药师参与临床用药指导。
2. 中药师指导临床中成药用药案例分析的资料和方法
以我院为例，我院是广西医科大学第七附属医院、梧州市工人医院，也是一所三级甲等综合性医院，据统计，我院2015年1月至2016年11月约两年上报卫生行政部门的用药不良反应数共377例，其中中药不良反应数69例，约占比例为18.30%，而这69例当中，西医师上报的用药占了68例，中医科医师上报的仅占1例。
也就是说，西医师在不熟悉中药药性的情况下使用中成药，导致用药不良反应发生的机率远远大于中医师使用中药和中成药的情况。不合理用药主要是超说明书用药。主要表现有超溶媒、超单次剂量、超适应症、超频次、超疗程、超给药途径等。而超溶媒、超单次剂量、超频次、超疗程、超给药途径，这些均可以通过医师、护士认真看说明书避免和解决。但超适应症使用在目前却不可避免，因为西医师、护士不懂中医辨证施治原则。
2.1痰热清注射液（上海凯宝药业有限公司，国药准字Z20030054）。在我院两年的中成药不良反应用药中，痰热清注射液占了14.49%。说明书中显示，痰热清清热、化痰、解毒，用于风温肺热病痰热阻肺证，症见发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛、口渴、舌红、苔黄；肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作以及上呼吸道感染属上述证候者。药的主要成分是黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘，辅料为丙二醇。许多西医师在看到说明书时只看到“症见发热、咳嗽、上呼吸道感染”等字眼时，就轻率使用此药，但忽略了前提是“风温肺热病痰热阻肺证”引起的才能使用。中医有风寒和风热之分，两者均会导致发热、咳嗽等上呼吸道感染症状，而不区分二者区别即单纯给予痰热清注射液等治疗并不能获得满意疗效，不对证而治，不仅达不到治疗目的，甚至适得其反并出现不良反应。也有因为年龄因素、个体差异因素等，导致不良反应。用量缺乏根据疾病性质、病情发展及患者体质、年龄等不同情况用药的特殊说明，因此在使用中药注射剂时医师应特别注意给药剂量[3]。
2.2蓝芩口服液。在说明书上，蓝芩口服液（江苏扬子江集团有限公司，国药准字Z19991005）的功能主治：清热解毒，利咽消肿。用于急性咽炎、肺胃实热证所致的咽痛、咽干、咽部灼热。蓝芩口服液在我院的使用在一定程度上未能很好地辨证施治。因为，蓝芩口服液的主要成分板蓝根、黄芩、栀子、黄柏、胖大海。从药物的性味来看，方中的板蓝根、黄芩、栀子、黄柏都是苦寒药物，唯独胖大海是甘寒，这意味着蓝芩口服液是以苦寒药物为主要成分。另外，苦寒的药物容易伤及脾胃，不但脾胃虚弱的患者不适宜服用，即便是脾胃功能正常的人，也需中病即止，不能久服。从药物的气血走向看，板蓝根、黄芩、栀子都是既能走气分，也能入血分，而黄柏和胖大海走气分，说明蓝芩口服液是既能清气分热，也能清血分热。但是，疾病初起仅仅是在气分，未入血分的时候，过早应用此药，会引邪从气分入血分，导致病情加重，或血分留邪。目前我院乃至我国使用蓝芩口服液的主力军却是西医医师，他们往往给许多咽痛早期患者服用蓝芩口服液，将简单的气分病症引入血分，最后急性咽炎变成了慢性咽炎，缠绵难愈。甚至在使用这药时基于说明书上功能主治里的用于咽痛、咽干、咽部灼热，而忽略了在这些症状前显示的肺胃实热证所致的字眼，或不懂判断这是否肺胃实热症所致，结果导致了误用，或出现不良反应。
3.结论
综上所述，随着我国社会经济的飞速发展和国民综合素质的不断提高，提倡绿色、开放、自然、无公害的养生热潮兴起，中药作为天然药物越来越受到人们的青睐，使用越来越广。但目前大多数中成药由西医医师开具，而西医医师往往由于对药物的性质缺乏了解、不熟悉辨证施治的诊断原理，不明白中医理论对于同一疾病不同征象存在不同治疗方案的道理，仅仅依据西医疾病诊断即开具中成药，往往达不到治疗效果反而产生不良反应。所以更需要熟悉中药药性、药理于一体的中药师来参与和加强对临床用药的指导。中药师深入临床开展临床用药指导，对减少中药临床不良反应，对于促进医患和谐，临床安全、合理、高效、经济用药具有十分重要的作用。
4.建议
4.1加强培训，提升中药师素质，强化临床知识。由于中药师指导临床用药的重要性，所以首先要求提高临床中药师的整体素质。要通过多种方式加强学习。临床中药师要熟练掌握本院的中药饮片、中成药的药理作用，药代动力学知识、药物间的相互作用、中药的配伍禁忌；要掌握西药与中药的相互作用和配伍禁忌；要熟练掌握中医的基本理论和辨证施治；要掌握中医方剂的基本原理和特殊药物的使用要求；掌握患者的最佳服药时间和每个年龄层个性化用药特点。
４.２制定自己的临床中药模式。医院可根据实际情况，结合临床医师的意见，邀请临床中药学专家共同探讨，积极创新，制定自己的临床中药模式，为中药的临床服务提供最佳路径。尝试在医院组织中药师、临床医师成立临床中药研究室[5]。
４.３进行处方检查和点评。临床中药师定期对医师的处方进行检查和点评，对不规范、不合理的处方要及时反馈给临床科室，帮助医师合理用药。
【参考文献】：
[1] 李秀平.临床中药学与临床中药师的作用研究[J] .现代中药研究与实践2013年第27卷第6期.90
[2] 李彦奇，赵华叶，闫沛沛，杨蓉，曹俊岭. 浅谈中药药性理论对于临床用药的指导[J]. 2014，Vol. 9，No. 3.309
[3] 卢美娇, 梅泽芬. 住院患者中药注射剂临床使用现状调查分析[J]. 中国药业, 2009, 18(9):47-49.
[4] 张长泽,王政.中药注射剂发生不良反应常见原因分析及防范对策[J]. 中国实用医药, 2009, 4(19):167-168.
[5]郭耀辉，冯 刚，金鑫鑫 .加强临床中药师培养，夯实医院临床中药学工作基础 [J].中国民族民间医药，2011,11:18
论文作者:黄敏华 伍黎芳
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第4期
论文发表时间:2017/7/19
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