青海大学附属医院肝胆胰外科 青海西宁 810001
摘要：自从Leonardo于1549年行首次脾脏切除术以来[1]，临床医生亦积累了大量的临床经验 , 但术后仍有较高并发症发生率 (1 5% ～ 61%)和手术 死亡率(6% ～ 13%)[2]。主要并发症有：①腹腔内出血，②门静脉系统血栓栓塞③膈下感染④胸腔积液⑤胃穿孔⑥胰漏⑦发热。下面就其常见原因，预防措施予以综述。同时指出完善的术前准备，严格的手术操作，采取积极有效地预防措施，可明显降低术后并发症发生率，提高脾脏切除术治疗效果，最大限度降低患者负担。
关键词：脾切除；并发症；常见原因；预防
[Abstract] Since Leonardo performed the first spleen resection in 1549 ,the splenectomy has a long history of hundreds of years. Clinicians have also accumulated a wealth of clinical experience.But the complications of splenectomy contain a high of level of mobidity (1 5% ～ 61%)and mortality (6% ～ 13%). The main complication to clinically with the following: ①Abdominal cavity hemorrhage, ②The portal vein thrombosis③subphrenic infection④ pleural effusion⑤gastric perforation⑥pancreatic leakage⑦fever. This review aims to summary the causes ,prevention and trentments .At the Same time it also points out that Perfect preoperative preparation, Strict operation and Active and effective preventive measures can obviously reduce the incidence of postoperative complications and improve the effect of treatment of spleen resection Utmost reduce the burden of patients.
[Keywords] Splenectomy complications causes prevention
1 腹腔内出血
1.1常见原因：
①胃短血管及脾动静脉处理不当。②脾蒂集束结扎线脱落或切割血管。③胰尾血管损伤。④盲目钝性分离脾与膈肌及后腹膜。⑤脾切尤其复杂性脾切时其游离及脾床止血，分离邻近组织等不当处理[3] 。⑥术中有效血容量不足或操作刺激，血管应激性收缩或血凝块堵塞而未出血，此类出血点术中未给予处理，术后血管舒张或血凝块脱出而出血。⑦肝功能不良伴凝血障碍。
1.2预防：
①术前胃肠减压，胃体积减小,术野扩大,方便处理高位胃血管，也有利于探查脾窝;术后胃肠减压，防止因胃扩张导致胃短动脉等结扎线松脱[4];术前纠正肝功及凝血功能异常。②选择合适切口，充分显露脾脏和利于操作。③脾胃韧带解剖不清不易结扎时，脾上极充分游离，而后循其后侧探及脾胃韧带，给予结扎,还可将脾胃托出腹腔,予以处理,注意保护胃壁；胃短血管游离后给予双重结扎，尤其是最上支。过短的胃短血管应予以缝扎，或者结扎后给予浆肌层内翻缝合。脾脏移去后检查胃大弯侧血管。④术中分离脾膈及脾与后腹膜黏连时，避免用手盲目钝性分离，断段应结扎，脾脏切除后,对于横膈创面及脾床渗血 , 避免钳夹应予以缝扎。脾脏周围粘连重可在浆膜下给予切除,然后从脾床背侧直至胰尾背侧缝合后腹膜，应注意缝合过深易损伤 Retzius 静脉丛[5]。⑤胰腺上缘处的脾动脉结扎后，脾门处也应游离出脾动脉和脾静脉，给予结扎或缝扎。⑥结扎脾蒂前，将胰尾推开，避免胰尾血管受损;胰尾黏连严重,可给予切除,将主胰管结扎，并对断端作U 形重叠缝合;避免胰尾及脾蒂解剖不清时即进行大块集束结扎，钳夹结扎脾蒂应紧靠脾门。⑦术中及时给予输血补液，使血压保持在90 mm Hg以上,术区止血彻底。⑧术后用生长抑素降低门静脉压力,减少创面渗血。酌情应用止血药物或输注新鲜冰冻血浆、血小板等。
2 门静脉系统血栓形成（PVT）
2.1常见原因：
①约7 5%的脾切除患者在术后24小时内 , 血小板出现回升，一般在术后 1 ～ 2周达到最高值 ,可达 1 000 ×1 09/L。合并肝硬化患者，抗凝血酶合成功能降低，血液处于高凝状态[6]。多位学者认为血小板升高及高凝状态是PVT的主要原因[7, 8]，而与分流或断流手术方案无关[9]。 ②Yoshida M等认为血小板质量异常也是重要因素[10] 。③术中脾静脉内膜损伤致胶原纤维暴露是其病理基础[11] 。术后门静脉血流量减少，可达20%～40%[12]并流速减缓。④残端脾静脉可形成一盲袋，脾静脉越粗,盲袋血栓形成的机会越大 , 术后2周是其形成的高危期[13]。血栓可扩展至门静脉 、肠系膜动静脉、视网膜动脉等部位。常见部位为脾静脉及门静脉始端、肠系膜上静脉[14] 。⑤肝细胞大量坏死致内毒素和组织因子释放也有助于血栓形成。术后过多应用止血药，可能是血栓形成的外加因素[15]。
2.2预防：
①术中应在靠近与肠系膜下静脉汇合处离断脾静脉，减少残端脾静脉长度。②有学者[16]认为术后给予复方丹参注射液可预防血栓形成。③术后血小板数量超过 500×109/L时给予口服阿司匹林或潘生丁行抗凝治疗,可辅以静点低分子右旋糖酐。效果不明显应用肝素或低分子肝素;有国外研究者[17] 提倡门静脉高压脾切除术后常规皮下注射低分子肝素。血小板计数超过1 000×109/L应给予化疗抑制骨髓造血功能[18]，减少血小板生成。④术后补足液体，控制输血量，使血细胞压积维持在30％以上即可[19]，预防性应用抗生素。嘱患者早日下床活动, 避免诱发下肢静脉血栓甚至出现继发性肺梗死。
3膈下脓肿
3.1 常见原因：
①胰尾损伤后处理不当，术后发生胰漏致膈下感染。②胃或结肠损伤后污染膈下。③大块钳夹组织致组织坏死感染。④脾尤其是巨脾切除术后,左膈下常遗留较大腔隙，脾床未行常规引流或引流不畅致术后脾窝积血、积液，继发感染形成脓肿。
3.2预防：
术中彻底止血，吸净渗液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脾床常规放置引流，术后患者取低坡卧位或半卧位利于引流，定期对引流管冲洗, 保持通畅,防止左膈下术后形成脓肿[18] 。脾切除后行自体脾片大网膜移植,对预防感染也有一定作用。
4胃穿孔
4.1常见原因：
①术中处理胃短血管时造成胃部浆肌层损伤未予修补。②胃短血管结扎后胃大弯近胃底处血供差,胃壁缺血坏死。③迷走神经离断,胃蠕动迟缓、胃张力下降，术后胃肠积气，胃部压力高。
4.2预防：
处理胃脾韧带，动作轻柔,若损伤胃底浆膜应给予浆肌层包埋。关腹前检查胃大弯侧胃壁血运,差者给予浆肌层包埋或折叠缝合, 血运严重不良或已缺血坏死者行楔形切除。术区充分引流以防范因胰瘘、膈下感染等侵蚀胃壁。术后胃肠减压。
5胰漏
5.1常见原因：
①术中行脾动脉的结扎预处理时，由于脾动脉深埋在胰腺组织内，损伤胰腺。②术中胰尾及脾蒂解剖不清时即进行大块集束结扎，尤其巨脾，胰腺尾部相对过伸入脾蒂,易误伤胰尾致胰瘘
5.2预防：
正确处理脾蒂，脾蒂处理的根本原则在于避免胰尾损伤。有研究[20]认为应紧贴脾门边缘逐把上钳,待脾脏切除后缝合。若胰尾损伤严重, 切除胰尾后断端小针细线褥式缝合，并放置引流[21] 。
6呼吸道并发症
6.1常见原因：
①术区疼痛使呼吸肌及膈肌运动受限,导致肺不张。②膈肌及胸膜术后渗出少到中量胸腔积液③术后病人免疫力低，营养差，痰液於积等引起肺部感染。
6.2预防：
术中避免损伤膈肌，术后通过静脉内注射胰岛素严格控制血糖在正常水平,可以减少肺部感染发生率[22] 。术后充分镇痛，鼓励患者排痰，多做深呼吸运动，早日下床活动。
7发热
7.1常见原因：
①由上述并发症引起。②术后营养差，机体免疫力下降，腹水以及肠道细菌移位等引起炎症反应及术后应激反应[23] 。③术后多有lgM 水平低下，易出现各种感染,最严重的为术后凶险性感染(OPSI)，也是重要原因,跟肝功能分级密切相关[9]。④术后短期内其它网状内皮系统未能代替脾脏解毒、过滤、分解异性蛋白等的作用。⑤非细菌性炎症或某些隐匿性感染。
7.2预防
术前预防性应用抗生素，改善肝功并行肠道准备，术中操作细致, 减少损伤,缩短腹腔暴露时间。术后对各种并发症给予及时诊治。给予加强营养支持，提供免疫力，必要时给予输注免疫制剂。
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通讯作者：王海久 教授 肝胆胰外科副主任。
论文作者:汲权威1,周虎2,王海久3
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/10
标签：术后论文; 门静脉论文; 并发症论文; 外科论文; 血管论文; 脾脏论文; 静脉论文; 《健康世界》2015年21期论文;