（南京市栖霞区妇幼保健所；江苏南京210046）
摘要：目的：应用多普勒超声检查技术，主要针对宫腔残留物，观察其在诊断过程中的应用，说明其实用性。方法：选取我所70例患者作为探索的对象，患者的情况不一，有药物、人工、自然流产等，使用飞利浦-D7超声诊断仪，经阴道超声检查判断分析图像的不同类型与结局的关系。结果：70例超声诊断符合率为95.7%。超声检查提示宫腔内残留物者65例。应用超声检查，通过其不均匀回声、复合性积液的情况，确定患者残留物的情况，临床中应及时分析其检查结果，及时进行诊断。结论：超声检查具有准确性、高效性、全面性，可以对子宫壁黏连部位进行确诊，其确定残留物的量，量多或者量少的情况都可以确定，此方式也可以用于诊断宫腔内肿瘤的情况。因此，超声检查用于流产后宫腔残留物的诊断具有很高的临床价值。
关键词：超声；残留物；清宫
引言：
临床上各种原因的流产后有可能形成宫腔内残留，是妇产科常见的临床并发症。临床中对于此情况的处理需要依据很多方面，如临床中患者的症状、患者的体质情况、患者所排出的妊娠物外观及尿HCG检测进行判断，现代多普勒超声检查技术的普及为临床提供了更加客观的影像学诊断依据。尤其近年来随着经阴道超声的普及和彩色多普勒技术的发展，使宫腔残留物的诊断准确率大幅提高，可作为妇产科首选辅助检查，具有重要的诊断价值。
1.临床资料
本组70例患者的时间阶段为2013年4月至2015年12月，70例患者的情况不一，有自然流产、人工、药物等情况。统计患者的年龄，其年龄不低于21岁，不超过45岁，平均年龄31.3岁。临床中观察患者的情况，患者流产时间应在停经后5-10周，超声检查时间为流产后5-30天。主要是患者腹部具有疼痛感、阴道出血。
2. 方法
临床中所选用的仪器应符合标准，避免其仪器具有误差的情况下，影响检查准确性。本次检查所选用的是飞利浦-D7超声诊断仪，其操作流程主要按照仪器的步骤实施，实施的过程中应注意调节其频率。开展检查工作，对其阴道进行检查，其频率应控制在5.0-7.0MHz。在开始超声检查前应告知患者排空膀胱，应用取截石位的方式进行检查。若在检查过程中患者出血量较多的情况下有感染发生，应对其进行腹部超声检查，其频率应控制在3.5-5MHz，患者在检查前需要保证其膀胱充盈。检查的过程中应观察子宫情况，如形态方面、大小方面、盆腔方面等，应重点观察宫腔内有无异常回声，子宫内膜界限、厚度及回声情况，常规测量子宫三径线及内膜厚度。发现异常图像重点观察，对于在检查的过程中发现其异常的情况，可以选用CDFI检测,其主要是对血流的情况进行检测，检查人员应仔细检查患者的情况。
3. 结果
本组70例超声诊断符合率为95.7%。其中超声检查提示宫腔内残留物者65例，经临床清宫及病理检查63例患者确诊为残留物，未检出绒毛组织2例。超声提示未见胎物组织残留5例，宫腔内见液性暗区，保守治疗后，出血停止4例，1例症状持续2周后清宫确诊有少量残留物。
其表现主要为：①宫腔内回声不均匀，具有条状、团状、不规则状，中等或稍强回声，大小不等，病灶最小约0.9cmｘ0.4 cmｘ0.7cm,最大约4.5cmｘ1.6 cm ｘ2. 8 cm，中高回声团块内及周边可见不规则液性暗区，本组此型最为多见，51例，约79.7%。②宫内膜回声不均匀，内膜厚约0.6cm-1.4 cm，回声强弱不均，边界不清，8例，约12.5%，③宫腔复合性积液，积液形态不规则，液性暗区透声性差，内见点状或条索状回声，5例，约7.8%。
彩色多普勒超声表现：本组患者中，在宫腔内异常回声团内或其基底部与肌壁交界处探及血流信号者53例，显示率82.8%。CDFI显示为五彩镶嵌状花色血流，频谱多普勒可探包络线呈毛刺状及高舒张期、低阻力的动脉频谱，类似滋养层血流频谱，RI值为0.32-0.50，均经清宫后病理证实为绒毛及蜕膜组织。
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4.讨论
不全流产由于胎物残留于子宫内，可导致持续、反复的阴道不规则出血，继发宫内感染和宫腔粘连，甚至造成继发性不孕或导致绒癌发生[1]，严重危害女性身体健康。以往对宫腔残留物的诊断主要依赖诊断性刮宫和HCG的检测，这两种方法都不是很敏感，若患者在检查的过程中其宫内并没有残留物，需要进行刮宫，这样易损伤其子宫内膜，患者的痛苦感提升；若宫腔残留物完全变性，机化坏死后HCG也不能完全反映妊娠物的残留，容易造成漏诊。而超声检查则是一种不有损伤性、具有反复性检查特点，不受上述因素的干扰，经阴道超声不需要充盈膀胱，不受子宫位置及肠道气体影响，可对宫腔残留物，特别是对微量和少量残留物以及残留物与子宫壁黏连部位做出明确诊断。
残留物系胎儿附属物（蜕膜、绒毛膜或胎盘组织）及凝血块。由于残留物大小、组织成分不同以及残留时间各异，其在宫腔内可形成不同的声像图。典型者可在宫腔内形成异常回声团，大部分呈中等或稍强回声，合并宫腔积液者可见不规则液性无回声区。随着病程的进展，组织变性坏死与部分机化，可显示为光点杂乱的增强回声。除了残留物极少或宫腔凝血块时间太长或有些内膜回声不均匀、易混淆外，一般都能正确的诊断宫腔残留物。
彩色多普勒对诊断有一定帮助。宫内妊娠当胚胎发育到14天左右时，子宫螺旋动脉受到滋养层细胞的侵蚀而直接开口于绒毛间隙，彩色多普勒超声可检测出此血流为高速低阻血流,即滋养层周围血流。部位可探及五彩花色血流，脉冲多普勒可探及低阻力、高舒张期动脉血流频谱，此血流即滋养层血流 [2]。不全流产血流丰富程度除与残留成分有关外，与绒毛组织是否存活、残留物多少、流产时间长短有关。不全流产以绒毛组织为主，残留物多、流产时间短则血流丰富，反之则血流减少或稀疏。对于不全流产时间长且有机化、钙化或坏死组织者，血流信号显示缺乏或不明显。若近期内有流产病史，并有不规则阴道出血，宫腔内见到条状或团块状稍强或杂乱回声附着于内膜上，使内膜边缘不规则、回声不均匀。CDFI见团块周围较丰富血流信号，PW是类似滋养层血流频谱，则应考虑有宫腔残留物。而且现在高档彩超对低速血流检测敏感，检测到滋养层血流后，对残留物的诊断大大提高，为指导临床治疗提供重要依据。
鉴别诊断，主要与宫腔内肿瘤鉴别，如子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及滋养细胞肿瘤等。值得重视的是残留物与滋养细胞疾病的鉴别，本组研究中，超声提示不能完全除外滋养细胞疾病的有5例（7.1%），均为范围较大的病灶，尤其是肌壁的丰富血流充盈区范围大，其边缘部紧邻子宫浆膜层。我们认为：①绒毛组织内部散在细小无回声区内彩色多普勒显示大多为血流充盈，而滋养细胞的不规则无回声内彩色多普勒显示仅少部分有血流充盈[3]。②滋养细胞可以探及动静脉瘘性频谱，寻找动静脉瘘性频谱不仅费时，还受到操作者手法的限制，目前两者的鉴别主要还依赖于血HCG浓度测定[4]，滋养细胞疾病明显高出绒毛组织残留。与子宫内膜息肉相鉴别：息肉一般位于子宫内膜，回声比较均匀，彩超显示基底部一条状血流，血流频谱多为中至高阻力型，无停经后血流病史，HCG阴性可以鉴别。与子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增殖症相鉴别：前者内膜线受压向宫腔内凸起，光团位于内膜线下方，呈圆球形或者有假的包膜，后者内膜局部增厚，且沿内膜线分布，当遇到不典型的声像表现时，应结合临床病史考虑。
综上所述，超声检查用于流产后宫腔残留物的诊断具有很高的临床价值，本组70例超声诊断符合率为95.7%。不仅临床符合率高，而且方便快捷无痛苦，重复性好，除了能提供正确诊断，还可以为临床医生提供残留物在宫腔中的位置、大小等信息，必要时还可以在超声引导下进行刮宫手术，避免了临床医生刮宫时的盲目性，减少医疗风险的发生。
参考资料：
[1] 管运英，徐建平，戴雪玲等，胎物残留宫内的超声声像图特征及临床意义[ J],中国妇幼保健，2012，27（15）:2366-2367.
[2] 刘翠霞，超声在临床处理宫内妊娠残留物的应用[J],中国医药导刊，2014,16(12):1461-1664.
[3] 郑丽，刘晓庆，郑瑜，经阴道彩色多普勒超声在宫腔内残留物鉴别诊断中的应用[ J]，临床超声医学杂志，2008，10（9）:619-621.
[4] 谢红宁，妇产科超声诊断学[M]，北京：人民卫生出版社，2005:235.
论文作者:李淑琴
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年3月3期
论文发表时间:2019/7/1
标签：残留物论文; 超声论文; 多普勒论文; 回声论文; 宫腔论文; 患者论文; 内膜论文; 《中国医学人文》2019年3月3期论文;