四川省凉山州会东县妇幼保健院 四川会东 615200
【摘 要】目的：对比三种不同术式治疗CEAPC3～C5级下肢静脉曲张的近中期疗效。方法：选取2014年12月-2015年12月间收治的300例（328条患肢）CEAPC3～C5级下肢静脉曲张病患为研究对象，行微波腔内凝固术（EMT）、大隐静脉高位结扎术、经超声引导下泡沫硬化剂注射术（UGFS）治疗者共100例（112条肢体）为Ⅰ组，行EMT（主干、属支）、大隐静脉高位结扎术治疗者共100例（110条肢体）为Ⅱ组，行UGFS（主干、属支）、大隐静脉高位结扎术治疗者共100例（106条肢体）为Ⅲ组。结果：三组病患手术时间、术后下床时间、术中出血量及住院时间组间比较无明显差异，P>0.05。Ⅱ组皮肤灼伤、皮下淤血发生率高于Ⅰ组、Ⅲ组（P<0.05）；Ⅲ组大隐静脉主干再通发生率高于Ⅰ组、Ⅱ组（P<0.05）；肢体麻木、皮下硬结发生率组间比较无明显差异（P>0.05）。三组术后一年VCSS评分较术前明显下降，差异显著（P<0.05），但组间比较无明显差异（P>0.05）。结论：EMT（主干）、UGFS（属支）、大隐静脉高位结扎术治疗CEAPC3～C5级下肢静脉曲张的近中期疗效显著。
【关键词】下肢静脉曲张；近中期疗效；大隐静脉高位结扎术
下肢静脉曲张是临床上较为常见的一种静脉疾病[1]，发病率约为百分之25，严重危害病患生活及健康。根据美国制定的下肢慢性静脉疾病（CVD）CEAP分类法，其中C3至C5级下肢静脉曲张一般情况下伴随有湿疹样皮肤改变、下肢色素沉着等营养病变，传统治疗方法为大隐静脉高位结扎术加分段剥脱术等手术方法，但其具有切口愈合困难、切口多、创伤大等并发症，且发生率较高[2]。本次实验采取三种不同术式治疗CEAPC3～C5级下肢静脉曲张，对比分析治疗近中期疗效，详情如下所示。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2014年12月-2015年12月间收治的300例（328条患肢）CEAPC3～C5级下肢静脉曲张病患为研究对象，其中男性130例（142条），女性170例（186条）；年龄30-75岁，平均年龄（54.52±12.31）岁；病程4-40年，平均（25.35±10.32）年；根据CEAP分级：C3级132条，C4级148条，C5级48条。根据病患知情同意情况，选择微波腔内凝固术（EMT）、大隐静脉高位结扎术、经超声引导下泡沫硬化剂注射术（UGFS）治疗者共100例（112条肢体）为Ⅰ组，年龄（54.33±11.32）岁，病程（25.39±9.83）年；根据CEAP分级：C3级44条，C4级50条，C5级18条；VCSS评分（4.78±2.10）分。行EMT（主干、属支）、大隐静脉高位结扎术治疗者共100例（110条肢体）为Ⅱ组，年龄（55.12±10.36）岁，病程（25.14±10.32）年；根据CEAP分级：C3级42条，C4级54条，C5级14条；VCSS评分（4.62±1.94）分。行UGFS（主干、属支）、大隐静脉高位结扎术治疗者共100例（106条肢体）为Ⅲ组，年龄（53.99±10.34）岁，病程（24.78±10.42）年；根据CEAP分级：C3级46条，C4级54条，C5级6条；VCSS评分（4.35±1.84）分。三组病患一般资料、VCSS评分、CEAP分级等无明显差异，具有可比性。
1.2手术使用设备（1）硬化剂注射设备：Dopple超声机器，10毫升注射器，聚多卡醇注射液（1%和3%），穿刺针（25G或者30G），三通管，棉球，胶带。（2）微波设备：2450MHz，0至100W功率，型号为WZR-2G2微波综合热疗机，用于侧支的短针型热凝器，用于主干的长线型热凝器。
1.3治疗方案
1.3.1EMT（主干）、UGFS（属支）、大隐静脉高位结扎术：Ⅰ组病患于股动脉内侧一厘米及腹股沟韧带下位置作长为2.5厘米的斜形切口，将大隐静脉各个分支逐一结扎并切断[3]。大隐静脉汇入至股静脉距离0.5厘米至1.0厘米位置，高位结扎并切断大隐静脉主干[4]。微波长探头于远心端逆行置入，到达内踝内上方，或者于内踝开口近心端顺行置入到达大腿根部，或者将逆顺相结合，与腔内的微波治疗仪相连接，根据病患体质胖瘦程度及患肢静脉内径宽度的不同，选择合适的微波凝固时间及发射功率，一般情况下将功率设定为55W，每点治疗时间为六秒，间断时间为一秒[5]。根据病患情况于皮下注射适量生理盐水，缓慢后退，每秒钟移动五毫米距离。治疗过程中，将治疗位置血管全程处于压迫状态，并根据病患血管及皮肤情况，调节移动速度、治疗功率，逐次、逐段凝固并封闭大隐静脉主干。对于大隐静脉属支，根据病患静脉曲张程度选择1：4空气与合适浓度聚多卡醇注射液均匀混合，制作泡沫硬化剂，躲避病变皮肤，穿刺病患曲张静脉，见回血，分点缓慢注射泡沫硬化剂，注射完成后使用棉球压迫注射点，属支静脉逐个进行封闭[6]。
1.3.2EMT（主干、属支）、大隐静脉高位结扎术：Ⅱ组病患行微波长探头腔内闭合大隐静脉主干及大隐静脉高位结扎术与Ⅰ组治疗方法相同。使用的微波短探头，一般情况下将功率设定为25W，每点每方向治疗时间约为一秒。术前曲张静脉多点静脉已标记，沿着这些标记进行穿刺凝固，并将属支静脉封闭[7]。
1.3.3UGFS（主干、属支）、大隐静脉高位结扎术：Ⅲ组病患大隐静脉高位结扎术治疗方法同Ⅰ及Ⅱ组相同。垫高患肢，约60°，于超声引导下将大隐静脉主干全长进行详细探测，选择1：4空气与浓度为3%的聚多卡醇注射液均匀混合，制作泡沫硬化剂，在超声定位下采用自下而上方式穿刺至主干，并采用注射器将泡沫硬化剂缓慢注入，每针2毫升泡沫。超声监测下，如若在静脉腔内可见烟雾状强回声散开，表明上述操作已成功；大隐静脉主干应分段处理。大隐静脉属支，与Ⅰ组方法相同，将属支静脉闭合，其中聚多卡醇注射量将控制在32毫升之内[8]。
1.5观察指标观察三组病患手术时间、术后下床时间、术中出血量及住院时间等手术指标，术后并发症发生情况，以及术前和术后一年VCSS评分。
1.6统计学方法采用统计学软件SPSS20.0处理实验数据，计量资料采用（均数±标准差）表示，行T检验，计数资料行卡方检验。以P<0.05表示比较差异有意义。
2结果
2.1手术指标三组病患手术时间、术后下床时间、术中出血量及住院时间组间比较无明显差异，P>0.05。
注：与术前相比，*P<0.05。
3讨论
国际静脉联盟组织2011年流行病调查表明，50岁下肢不适群体中CVD发生率约为63.9%，其中CEAP分级的C3至C6级慢性静脉功能不全病患约占据24.3%，近年来此类病患病例显著增加[9]。下肢静脉曲张较为标准且传统的手术方案是大隐静脉高位结扎术与分段剥脱术结合，该手术方案治疗疗效显著，但具有切口多、术后恢复慢、创伤大、术后并发症多、美观度差等缺点，随着微创技术的不断发展及人们对于美观要求的逐渐提升，下肢静脉曲张治疗方案也在不断改进[10]。
EMT主要作用机制是通过热消融作用达到治疗静脉曲张的目的，原理为采用微波高热作用，灼伤血管内膜，进而形成玻璃样变及纤维化，闭塞血管腔，直至曲张血管消失，则达到治疗目的[11]。有动物实验已经证实，微波凝固后三天，细胞变性，但会出现不完全性坏死现象；七天后才会发生不可你转性坏死。由此可见，EMT是一种安全性高、术后复发率较低的治疗方案。有研究对比EMT与传统手术的优缺点，表明微波治疗在患肢美观、术后恢复效果、术后并发症、手术时间等方面远远优于传统手术方案[12]。除此之外，与旋切、激光、电凝等技术有着相同的治疗疗效，在某些方面甚至优于这些治疗方法。
经过医疗技术的不断发展，静脉学中也逐渐加入了泡沫硬化剂的应用。泡沫硬化剂是一种化学性物质，消融作用在血管内皮细胞上，通过空气达到更为充分的治疗疗效。泡沫硬化剂可治疗C1至C6级的下肢静脉曲张，五年以上临床治疗有效率＞80%。于2006年4月在德国召开会议，泡沫硬化剂治疗方案成为治疗静脉曲张的确切方案[5]。但CEAP分级C3至C5级病患，如若存在下肢皮肤营养病变、静脉迂曲严重等，致使静脉曲张剥离或者难以辨别，或者进行处理过程中损伤皮肤等一系列不利因素，泡沫硬化剂具有独特的优势，该方案可从远离病变区域位置静脉穿刺，泡沫硬化剂通过血流流动性分布在各个节段，进而达到治疗目的[13]。
本次实验结果显示：皮肤灼伤、皮下血肿、皮下淤血等是EMT单一治疗方案中与操作紧密相连且极为常见的并发症，UGFS单一治疗方案主要弊端是大隐静脉主干再通；而对于隐神经损伤，特别是小腿中下1/3位置大隐静脉及隐神经紧密联系，甚至出现静脉及神经相互缠绕，以及静脉夹于神经间等情况，因此分支尤其容易受到热损伤。通过改进操作方法，如在处理小腿段主干时，降低微波输出功率，加快光纤后撤速度；将生理盐水注射于静脉周围等，术后可配合服用保护神经药物，最长时间一年后均可痊愈。
由此可见，对于CEAPC3至C5级下肢静脉曲张病患进行EMT（主干）、UGFS（属支）、大隐静脉高位结扎术治疗，可提高治疗效果。微波处理主干，可减少复发率，提高手术成功率，泡沫硬化剂处理可避开皮肤营养病变区域，减少损伤皮肤，且操作过程中可保护隐神经。小腿段属支的处理中使用超声定位，可提高治疗有效性及安全性。两者联合，优势互补，治疗效果更佳。
总之，EMT（主干）、UGFS（属支）、大隐静脉高位结扎术治疗CEAPC3～C5级下肢静脉曲张的近中期疗效显著，但远期效果仍需观察。
参考文献：
[1]康涛，陆耀良，韩松.下肢静脉曲张治疗478例的体会[J].中国血管外科杂志电子版，2014，6（3）：167-169.
[2]龙运志，徐勇士，刘义武，等.三种术式治疗大隐静脉曲张临床疗效对比分析[J].中国普通外科杂志，2012，21（12）：1581-1584.
[3]姜国忠，李蕾，赵建飞，等.下肢静脉曲张3种外科治疗方法疗效比较[J].中国现代普通外科进展，2013，16（2）：149-150.
[4]朱红江，刘明阳，戴学宇.应用CEAP分级法治疗下肢静脉曲张60例临床体会[J].实用预防医学，2012，19（3）：431-432.
[5]郑祥坚，饶尚锐，徐建敏.三种术式在治疗CEAPC3～C5级下肢静脉曲张的应用效果比较[J].中国血管外科杂志电子版，2016，8（1）：49-52.
[6]Biemans AA，Kockaert M，Akkersdijk GP，et al.Comparing endovenous laser ablation，foam sclerotherapy，and conventional surgery for great saphenous varicose veins [J] J Vasc Surg，2013，58：727-734.
[7]美国静脉论坛 CEAP 分级国际特别委员会.共识报告-慢性静脉病 变 CEAP 分 级 法 的 修 订 [J]中 华 外 科 杂 志，2006，44：59-61.
[8]叶志东，陈洁，樊雪强，等.下肢静脉曲张的治疗现状［J/CD］.中国血管外科杂志（电子版），2012，4：6-7.
[9]Nicolaides AN，Allegra C，Bergan J，et al.Management of chronic venous disorders of the lower limbs：guidelines according to scientific evidence [J] Int Angiol，2008，27：1-59.
[10]Almida J，Raines J.Radiofrequency ablation and laser ablation in the treatment of varicose veins [J]Ann Vasc Surg，2006，20：547-552.
[11]Koto T，Suto Y，Hamazoe R.Effects of microwave tissue cogulation on the liver of normal rabbits：a comparision of findings of image analysis and histopathological examination[J]Br Radiol，1996，69：515-521.
[12]王小平，粟文娟，王珊珊，等.微波血管腔内微创治疗下肢静脉曲张[J]中国普通外科杂志，2006，15：938-940.
[13]Cabrera J Jr，Garcia-Olmedo MA，Redondo P.Treatment ofvenous malformations with sclerosant in microfoam form [J]Arch Dermatol，2003，139：1409-1416.
论文作者:沈兴成
论文发表刊物:《航空军医》2017年第6期
论文发表时间:2017/5/15
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