（溧阳市人民医院骨科 江苏 溧阳 213300）
【摘要】目的：探讨肩胛骨骨折手术治疗方法。方法：通过对50例不稳定肩胛骨骨折，予以切开复位，钢板螺钉内固定。结果：50例全部得到随访时间6个月～5年，平均12个月，采用Hardegger肩关节功能评定标准，优45例，良3例，可2例，优良率96%。结论：X线，三维CT有助于诊断及选择适宜治疗方法，不稳定肩胛骨骨折需切开复位内固定可获得较好的肩关节功能。
【关键词】肩胛骨；骨折；内固定术
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）26-0058-02
肩胛骨前后均为肌肉包绕，骨折较少见约1%，肩胛骨骨折多为体部骨折，占肩胛骨骨折的49%，其次肩胛颈骨折[1]，颈部骨折多由肩部或胸廓受高能量外力冲击所致，合并损伤的发生率为76%～100%，多数肩胛骨骨折可保守治疗，能获得满意的效果，仅有少数不稳定内折需手术治疗。本院从2010年8月—2017年8月，手术治疗不稳定肩胛骨骨折50例并得随访，都取得满意效果，现如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组50例，男性41例，女9例，年龄17～60岁，平均39.6岁。损伤原因：交通事故40例，重物砸伤7例，高处坠落3例，单纯骨折28例，合并胸腔脏器损伤及肋骨骨折8例，锁骨骨折2例。臂丛神经损伤1例，骨折分类：关节盂骨折15例，肩胛颈25例，其中12例有体部骨折。根据Hardegger肩分类，肩胛盂窝骨折8例，解剖颈骨折25例，外科颈骨折13例，粉碎性骨折4例，所有骨折均为不稳定骨折。
1.2 手术方法
手术入路分为前、后两种入路，前路适用喙突、盂缘前方骨折，后路适用于体部、颈部、肩胛岗、肩峰部及大多累及关节盂的骨折。本组30例均采用后方入路（Judet入路）[2]，患者取腑卧位，皮肤切口自肩峰背侧尖端内侧1cm，沿肩胛冈和肩胛内缘呈弧形至肩胛骨下角，自肩胛冈切断三角肌后部，并向外牵开，显露冈下肌和小圆肌，如仅需显露肩胛体部及颈部外侧，分离冈下肌与小圆肌间隙即可；如需显露肩胛盂、颈部，则需将冈下起点处切断，翻向内侧，翻开此肌应注意保护由肩胛上切迹向后延伸的肩胛上神经和血管，此肩胛颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露，在剥离肩胛颈外缘时，应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉，20例腋缘切口：肩胛骨腋缘斜形切口，切开皮肤下组织及深筋膜，在岗下肌和小圆肌之间分离，可直接暴露腋缘骨折端。骨折暴露清楚后利用器械，手法进行骨折复位，骨折复位满意后行固定，固定材料：螺钉、重建钢板、1/3管形钢板。所有病例在预定的解剖位置上获得比较满意的复位，合并肩胛体骨折复位后有丝线、克氏针固定，合并锁骨骨折予以改变体位重建钢板内固定。术后三角巾悬吊2周开始作臂摆动功能锻炼，3周逐渐增加主动辅助锻炼，6周～8周开始主动锻炼。
2.结果
本组50例均得到随访，时间为手术后6个月～5年，平均12个月，骨折愈合平均时间为12周。依Hardegger等功能评定标准，优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级；良：肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌力4级；可：肩关切活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级；差：肩关切活动严重受限，外肩缺失大于40度，肩周严重疼痛，外展肌力2级。本组优45例，良3例，可2例，优良率96%。
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3.讨论
3.1 肩胛骨折的解剖学特点
肩胛骨为形似三角形的薄扁骨，分两面、三缘、三角、二突，前面稍凹与胸壁后上壁相适应。由肩胛骨功能及其肌肉附着分布上看，肩胛骨外缘和肩峰附着的肌肉最多，故骨质发育最坚强，且该两处有骨嵴长面坚硬，对肩胛骨的活动起最大的支撑作用，肩胛颈和肩胛冈基底线与肩胛内外缘构成一个稳定的三角形结构肩胛颈部位于关节盂的内侧面，与肩胛冈根部移地，具有维持关节盂正常位置和传导应力的作用。由于肩胛颈部最为狭窄且骨折薄弱，关节盂受到撞击后多造成肩胛颈部骨折，当肩胛骨骨折移位，关节盂正常角度和位置发生变化，会影响肩袖肌杠杆力臂和压力形成，移位明显的肩胛盂窝骨折，如不进行良好的复位可早期发生创伤性关节炎可能。
3.2 肩胛骨骨折的诊断、分类和手术指征
X线是诊断肩胛骨骨折基础手段，但X线很难对移位和骨关节情况尤其是盂与肱关节进行全面直观的诊断。近年来，螺旋CT特别三维重建技术发展，在肩胛骨骨折的诊断方面具有独特的优势[3]。
近年来，多数学者报道对有移位肩胛骨骨折进行手术治疗。
骨折分型是选择治疗方案的基础，Hardegger根据骨折部位分为：（1）体部骨折；（2）盂缘骨折；（3）盂窝骨折；（4）解剖颈骨折；（5）外科颈骨折；（6）肩峰骨折；（7）肩胛冈骨折；（8）喙突骨折。合并有同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位喙锁韧带损伤，称为浮肩损伤或肩关节上部悬吊复合体。
综合文献报道及我们的体会认为手术特征包括：（1）解剖颈骨骨折，在横断面上或冠状面上成角畸形大于40度，骨折移位大于10mm外科颈骨折；（2）肩胛盂边缘骨折大于10mm，骨折块累及盂窝衣1/4或后1/3，肩胛盂骨折关节面大于2mm的台阶；（3）浮肩操作或伴有重要的血管神经损伤；（4）体部骨折，骨折块移位进入盂肱关节，可影响肩关节活动；（5）肩峰骨折移位大于5～8mm，影响肩袖功能喙突骨折，常含喙肩韧带和喙锁韧带损伤，出现肩锁骨关节脱位，需手术治疗；（6）当其畸形愈合引起局部症状时，可考虑手术切除骨突。
手术时机应在考虑患者全身情况下进行限期手术，一般不要超过二周，最长不要超过三周。
3.3 不稳定肩胛骨骨折内固定物的选择及注意点
肩胛骨大部分骨质均较薄弱，郝毅等通过对30例成人肩胛骨的CT扫描观测，证实在肩胛冈基底部和肩胛外缘的骨质厚度能接受钢板螺钉内固定，一般肩胛颈部选用重建钢板、1/3管形钢板，对于肩胛体或肩胛冈粉碎块可用克氏针或拉力螺钉、丝线、肩盂骨折可用接力螺钉，为了恢复肩胛颈和肩胛连线与肩胛骨内外侧缘构成三角关系并增强骨折固定的牢固程度，骨折复位，也可用两钢板同时从两个方向固定。
对不稳定肩胛骨骨折的治疗应以下几点：（1）首先应详细询问病史和全面体检，了解有无其它合并伤，以抢救生命为重；（2）肩胛骨骨折具有复杂解剖关系，肩胛骨外侧缘肩胛冈、肩胛颈有足够的骨量支撑内固定，内固定物一旦偏离周缘，螺钉板难有坚强的固定，而肩胛骨边缘复位固定后，肩胛骨外形可自行恢复；（3）术前应根据影像学资料判断骨折的稳定性及有无手术指征；（4）手术前，因肩胛骨周围血运丰富，骨折愈合较快，尤其合并颅脑损伤者，骨痂生长更快，因此一般2周内手术，再迟不能超过3周；（5）应根据骨折部位和形态不同，选择合理手术入路和内固定物；（6）术中应注意复位技巧，塑形预定钢板应根据解剖形态，同时用C臂机以防螺钉进入关节腔，术中尽量用电刀暴露和止血以减少出血和获得清晰手术视野，钻孔、测深、丝攻等固定操作应用保护器，以免损伤胸膜造成气胸；（7）术中应注意避免损伤从肩胛大切迹通过肩胛上动脉和肩胛上神经；（8）在坚强有效的内固定基础上进行早期功能的恢复。
【参考文献】
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京.人民卫生出版社，2001.
[2] Mayo KA,Benirschke SK,Mast JW.Displaced fracture of the glenoid fossa:Rasults of open reduction and intemal firation[J],Clin Orthop,1998,347:122.
[3]王劲，张雪林，李树稀，等CT重建技术对肩胛骨折的诊断价值，中华骨科杂志,2003,23（10）:615.
论文作者:把小荣
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第26期
论文发表时间:2018/10/15
标签：肩胛论文; 肩胛骨论文; 损伤论文; 关节论文; 颈部论文; 肩关节论文; 钢板论文; 《医药前沿》2018年9月第26期论文;