湖北省黄石市爱康医院，湖北黄石435000
摘要：肝硬化是肝病的终末阶段，肝脏的储备功能已接近耗竭，肝功能不全的症状开始出现，并发生一系列的合并症，如门脉高压、肝性脑病、出血倾向、持续性黄疸等。多年来肝硬化的治疗一直是对症治疗为主，即保护残存的肝细胞的功能，缓解门脉高压.肝硬化的病理基础是持续性的肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏和改建，伴广泛而严重的纤维组织增生。一般认为，肝硬化是不可逆转的。但近年来对于肝纤维化的深入研究使人们认识到通过适当的治疗，肝内的纤维组织是可以减少、消退的。虽然目前的抗纤维化治疗距离肝硬化的彻底治愈还相差甚远，但已经打破了肝硬化不可逆转的规律。外科肝移植技术的进展，更为失代偿肝硬化患者提供了治愈的可能性。
关键词：肝硬化；进展；代偿
【分类号】: R473. 5 【文献标识码】 A 【文章编号】
肝硬化是由一种或多种病因所引起的具有慢性、进行性和弥漫性肝组织纤维化、假小叶形成、肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生等等的肝损伤疾病。它形成原因有很多，有病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝、胆汁的淤积、药物和营养等多方面因素的长期侵害所造成。早期多属肝脾气滞和血瘀，已见腹水形成，多属气血凝滞，阻于肝脾之脉络；晚期多累及肾，常见有脾肾阳虚和肝肾阴虚证，或者两者兼有。
1中医治疗
郭锐[1]全部使用37种单方治疗肝硬化，其中有水黄花根皮3-6g，水煎后，冲蜜糖服；鲜半边莲60-120g水煎加红糖溶化服；腹水草30g，水煎空腹服；等等。袁俊[2]采用分期使用中药治疗肝硬化，早期肝硬化一般常用：柴胡、郁金、佛手、陈皮、黄芪、茯苓、淮山、砂仁、丹参、桃仁、红花、三七、川芎等，随证加减，阴虚则去掉砂仁、佛手，加太子参、制首乌、沙参、麦参、石斛。既往有病毒性肝炎则加白花蛇舌草、三叶青、板蓝根、山豆根、五味子、虎杖、贯众等；中期肝硬化，应用川芎、土鳖虫、穿山甲、丹参、桃仁、海藻、皂矾、贝母、昆布、鸡内金和山楂等；后期肝硬化中医采用羚羊角、山豆根、虎杖、花红、穿山甲、何首乌、西方参等。王景双[3]主要采用活血化瘀的基础药方为主治疗，药物组成：水蛭、红花、莪术、穿山甲、土鳖虫、桃仁。若患者烦躁不安、易怒、嗳气、胸腹闷胀、全身乏力、两肋胀痛、大便秘结且小便短少黄赤，则采用龙胆泻肝汤加减。若舌苔黄腻，两肋胀痛，口苦口干症，可以加入大黄、茵陈、黄柏、土茯苓、栀子、龙胆草、蚤休、黄芩等，如果全身无力、月经量较少，体重速减、睡眠差、脉弦细者，予加入四物汤，等，治疗三个月后，50例肝硬化显效21例，有效24例，总有效率达90%。肖霞[4]认为肝硬化腹水表现为气滞血瘀，水湿郁积化热，主要责之于肝、脾、肾三脏受病，临床所见阳虚者较少，阴虚者十居其七，故取四逆散合已椒苈黄丸为主方，腹胀尿少，佐以前草、鸡内金、白茅根、白术、木香、赤茯苓、猪茯苓等。王正平[5]以益气化瘀利水为法，药物组成：黄芪20g，白术8g，郁金10g，云苓5g，苡仁20g，三七（冲）6g，灸鳖甲15g，丹参30g，益母草15g，大腹皮10g。肝络瘀阻型加当归15g，红花10g，白芍30g，丹皮10g；脾虚气滞型加党参10g，广香10g；黄疸者加茵陈40g，大黄10g，栀子10g；阴虚明显者加女贞子10g，枸杞子10g，北沙参15g。鼻衄、龋齿者，加犀角6g，丹皮10g；水畜严重加葶苈子10g，，二丑10g，车前子25g。治疗40例患者总有效率为95%。李党生[6]以分型论治：①气滞血瘀型，以疏肝理气，活血化瘀为法，方用柴胡疏肝散配合血府逐瘀汤化裁。②脾肾阳虚型，以温补脾肾、益气行水为法，方用茵陈术附汤化裁。③湿热藴结型，以清热解毒，利湿退黄，方用茵陈五苓散和中满分消丸化裁。④肝肾阴虚型，治以滋阴利水，用一贯煎或参麦地黄汤加减。胡华刚[7]自拟的中药护肝再生汤：白茅根、黄芪、丹参、车前子各30g，山药、丹皮、茵陈、海藻、昆布各20g，鸡内金10g，大腹皮、五味子各15g，厚朴、鳖甲各9g，甘草、大黄各6g。气滞湿阻证加延胡索10g，桑白皮、川楝子、柴胡各9g，郁金12g；肝脾血瘀加穿山甲、莪术、川芎各9g；肝肾阴虚加地骨皮、知母各12g；脾肾阳虚加干姜6g，山萸肉15g；湿热藴结证加黄连6g，栀子12g。治疗一个月后21例中，显效14例，有效6例，无效1例，总有效率85.24%。刘立昌[8]中医辨证治疗肝硬化腹水，有发热、腹胀、黄疸、水肿时用黄芪15g，防己10g，葶苈子30g（包），莪术15g，带皮槟榔10g，川椒目5g，益母草30g，半枝莲30g，陈皮20g。腹水消失后去莪术，加金钱草30g；黄疸褪尽，改用黄芪10g白术10g，当归10g，枸杞子10g，郁金10g，田基黄30g，玉米须30g，白花蛇舌草30g，茵陈15g。所治疗的病人病情稳定，肝功能正常。
2中西医结合治疗
宋吉顺[9]自拟“桃红芪术汤”口服配合黄芪注射液，复方丹参注射液及能量合剂等适量静滴治疗肝硬化腹水20例，腹水逐渐消退，临床症状消失，未见明显并发症。朱昌江等[10]应用利尿、补充白蛋白、保肝、降酶退黄、支持等再加口服安络化纤丸（地黄、三七、水蛭、牛黄、地龙、白术、丹皮、大黄等纯中药制剂）。治疗56例中，显效37例，有效16例，总有效率96.6%。邹廷英[11]采用常规治疗失代偿期肝硬化基础上加予红花注射液15ml+5%葡萄糖250ml，黄芪注射液40ml+5%葡萄糖250ml联合静滴，连续用3个月，治疗20例中，显效10例，好转9例，总有效率95.0%。党国义[12]常规用维生素，肌酐，葡醛内酯等保肝药，还用降酶药、利尿剂、清蛋白适量，保持水电解质平衡的同时口服中药，处方：黄芪30g，白术10g，茯苓24g，制附子10g，桂枝10g，干姜6g，猪苓24g，泽泻10g，大腹皮24g，冬瓜皮24g，车前子10g，桑皮10g，佛手20g，枳壳10g，随证加减。治疗36例中，显效20例，好转12例，无效4例，总有效率88.89%。范兴良[13]的王灵台治疗乙型肝炎肝硬化经验是衷中参西。善用丹参、当归、仙灵脾、枸杞子、生牡蛎、鳖甲、夏枯草等，如有黄疸和腹腔积液则运用温运阳气药物以护扶阳气，防其传变。
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秦玉环[14]治疗30例采用护肝、支持、对症治疗，给予口服安体舒通、双氢克尿噻或速尿，白蛋白，再加中药汤剂口服，药物组成：白术30g，茯苓30g，黄芪30g，大腹皮30g，商陆15g，牵牛子15g，丹参20g，赤芍20g，鳖甲20g，三七1桃仁、红花、郁金各15g，附子10g。治疗效果：基本痊愈14例，显效7例，有效6例，无效3例，总有效率90.0%。邹德国等[15]给予护肝、利尿、白蛋白抗感染等基础上用酚妥拉明针10-20mg，川芎嗪注射液160mg，分别加入5%-10%葡萄糖液体中静滴，大黄30-40g开水泡服，使腹泻次数控制在4～6次，最终显效5例，有效23例，无效4例，总有效率为87.5%。
3西药治疗
宫文艳[16]治疗肝硬化应用阿德福韦酯，还原型谷胱甘肽等保肝、白蛋白等支持对症治疗方法，阻断病情进展，提高生活质量有明显的效果。毕炳炎[17]应用基因重组人生长素（r-hGH）治疗肝硬化失代偿期低蛋白血症，结果血浆白蛋白明显增加，腹水消退明显。许丰[18]治疗34例患者用乙酰谷酰胺0.6g静滴，1次/日，门冬氨酸鸟氨酸10g静滴，2次/日。总有效率达到97.1%。孙宝霞等[19]部分脾栓塞术联合拉米夫定治疗乙肝肝硬化脾功能亢进可以明显阻止疾病进展，减少并发症，长期稳定患者肝功能并提高生存质量。
4手术治疗
肝硬化的手术治疗主要是肝移植术，肝移植术最初由TacRCannon于1956年提出。1960年Mare等完成了动物肝移植的实验研究，1963年Staizi为先天性胆道闭锁的病儿完成世界首例人体原位肝移植。当时由于临床经验的欠缺及缺乏有效抗排斥药物，使最初的肝移植1年存活率不到20%。20世纪80年代以后，由于肝移植技术的进步，相续在术中无肝期使用转流技术及环孢素（CSA）的问世，肝移植术后1年存活率上升到60%～75%，尤其儿童肝移植的效果更优于成人，2年存活率达到80%[20]。夏强等[21]71例成人活体肝移植手术治疗，切取供者右半肝68例，其中带肝中静脉4例，切取带肝中静脉左半肝3例。术后出现并发症2例，1例胆漏，1例腹腔内出血，无供者死亡。受术者外科并发症18例，其中胆道并发症12例，血管并发症3例，小肝综合征3例，病死率为10%。夏强[22]他们又对婴幼儿活体肝移植手术，全部供者均顺利康复，无手术并发症。受者出现肝功能动脉栓塞3例，门静脉栓塞2例，各类胆道并发症9例，感染11例，急性排斥反应2例，围手术死亡5例。患儿1年累计生存率为85%。陈海鸥等[23]应用脐血干细胞移植治疗失代偿期肝硬化，结果大部分患者症状明显改善，术后ALT、Tbil和PT显著下降，Alb上升，B超复查仅1例腹水增多，15例腹水明显减少，9例腹水消失；都没有发生严重不良反应及并发症。张强等[24]对20例失代偿期肝硬化患者抽取自体骨髓30～50ml，分离出骨髓干细胞，经肝固有动脉注入。1个月后，14例有效，6例无效。曹葆强等[25]同样20例肝硬化门静脉高压症患者进行自体骨髓细胞经门静脉移植，结果所有患者均恢复顺利，丙氨酸转氨酶、总胆红素、白蛋白和凝血酶原时间有所好转，改善了肝功能和肝纤维化血清学指标。
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论文作者:李秀芳，马金春
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年6月
论文发表时间:2017/2/28
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