珠海市妇幼保健院普外科， 广东 珠海 519000
【摘要】目的：探讨妊娠期外科急腹症的诊治经验，提高诊疗水平。方法：对我院2003至2017年374例妊娠合并外科急腹症患者临床资料进行回顾性分析，其中急性阑尾炎病例223例，输尿管结石85例，急性胆囊炎 30 例，急性胰腺炎2 例，急性肠梗阻34 例，均无明显心脑肺疾病。结果：184例病人行非手术治疗，190例行手术治疗，同时行剖宫产6例，部分非剖宫产者予以保胎治疗，继续妊娠至足月，已生产婴儿未发现死亡及其它相关并发症。结论：妊娠期外科急腹症最常见为急性阑尾炎，应行手术治疗，其他合并症者应行个体化治疗。
【关键词】妊娠合并症；外科急腹症；诊治
急腹症指腹腔、盆腔、腹膜后器官或组织出现急性病理生理变化，引起腹部疼痛为主要症状和体征、同时伴有全身反应的临床综合症。而妊娠期由于子宫随孕期的逐渐增大，腹腔内脏器解剖位置随之改变，同时内分泌变化，雌孕激素增加，导致妊娠期急腹症与传统急腹症相比缺乏典型的症状体征，加上针对妊娠期有可能影响胎儿发育各种检查及治疗手段的限制，使处理该类疾病带来一定的困难。常见的妊娠期外科急腹症包括：急性阑尾炎，输尿管结石，急性胆囊炎、急性胰腺炎，急性肠梗阻等，不同的急腹症有不同的临床特点，现将我院2003至2017年342例妊娠合并外科急腹症患者的诊治进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1临床资料 374例病人年龄17---40岁，外科急腹症发生在妊娠6—40周，包括急性阑尾炎病例223例，输尿管结石85例，急性胆囊炎30例，急性胰腺炎2 例，急性肠梗阻 34例，孕期无其他合并症。
表1 妊娠合并外科急腹症一般资料
1.2 治疗方法
急性阑尾炎患者223例，其中137例行手术治疗，妊娠25周以内均行腹腔镜阑尾切除术，妊娠25周以上行开腹阑尾切除术。
输尿管结石患者85例，其中41例非手术治疗后症状体征好转继续妊娠，40例患者行经膀胱镜输尿管双J管置入术，4例患者因结石嵌顿无法置管改行经输尿管镜气压弹道碎石术。
急性胆囊炎30例，非手术治疗28例，2例因胆囊坏疽穿孔行腹腔镜胆囊切除术
急性胰腺炎2例，均予以非手术治疗，1例早期妊娠因败血症导致胎儿流产。
急性肠梗阻34例，3例患者行剖腹探查术，2例妊娠36周同时行剖宫产术。
2 结果
全部374例患者手术治疗190例，非手术治疗184例，手术治疗同时行剖宫产6例，自然流产2例，早产3例，人工流产4例，非手术治疗均顺利妊娠分娩，全部孕妇无一例死亡。
3 讨论
妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症，据Babakinia报道333例妊娠阑尾炎胎儿死亡率约9.0%，阑尾未穿孔胎儿死亡率为15%，穿孔后死亡率高达36%①。妊娠期盆腔及邻近器官充血，使感染容易扩散；阑尾位置升高使阑尾系膜相对变短而卷曲导致血运受限，子宫增大，使腹壁与感染病灶的空间大，大网膜下降受限，不能包裹感染灶，致使病情发展迅速；妊娠期雌激素、孕激素等水平升高使毛细血管通透性增高，组织蛋白溶解增加而导致阑尾易坏疽穿孔，同时炎症累及子宫浆膜引起宫缩使炎症扩散，引起早产、流产。早期妊娠期的急性阑尾炎症状与一般病例大致相同：发热、腹痛等，随着妊娠子宫的逐渐增大，典型的转移性腹痛较少见，阑尾痛点开始向上，后逐渐向后外方发展，到妊娠后期痛点多在右腰部。局部压痛向后外方转移，但当阑尾病灶与腹壁的分离而导致反跳痛肌紧张等腹膜炎症状逐渐消失，当盲肠及阑尾被子宫覆盖后局部体征则更不易显示，特别是妊娠后期的经产妇腹壁松弛，体征往往较病情为轻，容易导致误诊和漏诊；而当阑尾炎发展至全腹膜炎乃至坏疽穿孔时两侧腹壁及腰部可及压痛及肌紧张。血常规检查白细胞正常或者升高，中性粒细胞升高，通常尿常规有潜血阳性。如形成阑尾脓肿则B超会发现右下腹低回声区。行B超可鉴别泌尿系疾病，但卵巢囊肿扭转等妇科疾病则不易鉴别。妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊，应尽快行手术治疗，对于妊娠≤25周的患者，可行腹腔镜阑尾切除术，相对于传统开腹手术，腹腔镜手术对于胎儿的干扰以及孕妇的术后恢复有明显优势，而对于妊娠＞25周患者，则亦行传统开腹阑尾切除术，可选择腹直肌外缘竖切口更方便手术操作，如有坏疽穿孔等则可留置腹腔引流，术后常规使用抗生素治疗3-5天，同时予以保胎治疗。
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妊娠合并输尿管结石常见于妊娠中晚期，具体机制不明，发病率约为0.026—0.5%② ，大部分患者妊娠前多有肾结石病史，但无明显临床症状，发病时多急性发作，呈剧烈的腰腹部疼痛，并反复发作，致痛机制一为结石移动引起输尿管平滑肌痉挛，二为当输尿管梗阻引起肾盂积水、输尿管扩张所形成的持续张力，如病情进行性发展，会引起肾盂积水逐步加重合并感染，形成脓尿，引起反复发热、腹膜后感染甚至败血症，同时亦会导致孕妇肾脏功能不可逆损害。由上述症状引起胎心增快、频繁宫缩、早产、流产或胎死宫内。妊娠合并输尿管结石相对诊断较为容易，根据患者病史、体格检查、结合血尿常规以及B超声像表现即可诊断，但由于妊娠中晚期子宫增大明显，对于输尿管中下段结石往往不能明确提示，对于妊娠期患者影像学检查一般不宜进行，此时需根据病情综合考虑。治疗上通常首选非手术治疗，予以间苯三酚、654-2、杜冷丁等解痉镇痛治疗，合并感染时可予以抗生素，约1/3的患者临床症状可好转，但约2/3的患者保守治疗无效或症状反复发作，此时可行经膀胱镜输尿管双J管置入术，本操作无需麻醉，于膀胱镜下置入斑马导丝，在其引导下留置巴德双J管（美国产），该管在体内可留置4-6月，待患者分娩后进一步检查及治疗，如有孕期更长者，可考虑先拔除双J管，如有症状再次发作则重新置管。有少量患者输尿管内结石嵌顿无法置管，则行经输尿管镜气压弹道碎石术。亦可行经皮穿刺肾造瘘术，但由于该操作有外置引流管，导致患者生活质量下降，一般不予采用。体外冲击波碎石治疗则为禁忌。
妊娠期合并急性胆囊炎亦为常见，发病率为1--8‰，约70％合并胆囊结石③。妊娠期雌孕激素增多，导致胆囊壁增厚、平滑肌松弛，收缩力下降，排空受限使胆汁淤积、诱发胆囊炎或形成胆囊结石。急性胆囊炎如进一步发展形成坏疽穿孔则出现腹痛、发热甚至胆瘘，可引起早产、流产或胎儿宫内窘迫等危险。妊娠合并急性胆囊炎的诊断较为容易，根据患者病史、体格检查、结合血液生化检查以及B超声像表现即可诊断。治疗上通常首选非手术治疗，予以抗感染、抑制胰酶、解痉镇痛等治疗后大部分患者病情可以好转，但出现（1）腹痛、发热无缓解甚至进行性加剧 （2）出现梗阻性黄疸 （3）保守治疗后好转但反复发作情况时可行手术治疗，对于妊娠≤25周可行腹腔镜手术，其余则行传统开腹手术，如可维持妊娠至34周以上，则可先行剖宫产后行胆囊切除术。
妊娠期合并急性胰腺炎较少见，常见于妊娠中晚期，多为单纯性胰腺炎，出血坏死型罕见、但该类型对孕妇及胎儿的预后都较差、特别是流产或死胎率高④。妊娠期内分泌环境改变、胰液分泌增多使胰管内压导致胰腺炎发作，特别是胆源性胰腺炎则更为多见。妊娠期胰腺炎发作特点为上腹部持续性隐痛，逐渐加重并范围扩大，伴有恶心呕吐等消化道症状，查体剑突及左上腹压痛较为明显，腹膜炎体征不明显 ，血象升高明显，血尿淀粉酶升高三倍以上有参考意义，同时脂肪酶也是较为敏感的指标，一般孕期不做CT等放射线检查，故B超检能提示胰腺增大，边缘模糊甚至胰管扩张或胸腹腔积液也是相应表现。治疗原则与非妊娠期原则相同，根据患者病情作个性化治疗，通常采取禁饮食、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶分泌、维持水电解质平衡，补充热量能量及蛋白。病情严重则需手术治疗，必要时终止妊娠。
妊娠期合并急性肠梗阻近年来发病率为1/1500---6000，肠粘连占60—70%⑤，随着近年二胎政策放开，因头胎剖宫产后形成腹腔内粘连引起肠梗阻的比例亦逐渐增大，同时发现肠袢及肠系膜间质瘤引起肠梗阻的情况也相应增加。妊娠合并肠梗阻多发生于妊娠中晚期，子宫增大导致腹腔空间相对减小、内分泌环境改变排便困难是常见的诱因。妊娠合并急性肠梗阻的症状与非孕期大致相同，亦为“胀吐痛闭”，但症状更为隐匿及不典型，同时因孕期不宜行x线检查，B超对肠道检查特异性欠佳，故诊断上更需要根据病情综合分析。妊娠期合并急性肠梗阻的治疗原则与非妊娠期相同，以禁饮食、胃肠减压、抗感染、抑制消化酶分泌、维持水电解质平衡，但出现以下情况（1）胀痛症状缓解不明显，或经治疗后好转、但进食后再次出现相同症状 （2）伴有血性呕吐物、肠鸣音从亢进转为消失则考虑出现绞窄性肠梗阻（3）腹痛、腹膜炎范围扩大、则有肠穿孔可能（4）辅助检查发现梗阻部位肠或肠系膜肿瘤表现 均应及时行手术探查，同时需评估胎儿情况，予以保胎治疗或终止妊娠。
结束语：
終上所述，妊娠期合并外科急腹症，医生应充分掌握妊娠期的生理变化，全面了解患者病史、体格检查，结合辅助检查结果，根据具体病情选择针对性的个性化治疗方案。同时，妊娠不是外科手术的禁忌症，具备指证则应及早手术治疗并选择合适的手术方式，但需要结合妊娠周数和胎儿生长发育情况综合考虑。
参考文献：
【1】王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1989：308
【2】王吉群，妊娠合并外科急腹症临床特点及治疗分析，中国医药科学2012.17（17）:165-166
【3】赵楠楠，妊娠合并外科急腹症60例临床分析，大连医科大学 2012
【4】李嘉、段莉，妊娠合并外科急腹症20例临床分析，吉林医学，2011.5（30）：845-847
【5】潘卫华，妊娠合并外科急腹症158例临床分析［J］.中国妇幼保健.2008.23（33）:4682-4683
论文作者:吴强 桂西青 高华国 章庆华
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/23
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