高速动力系统蛋壳训练在神经外科专科医师规范化培训中的意义
赵 麟 1冯湘雨2朱滨海2尤永平1陆小明1＊
（1.南京医科大学第一附属医院神经外科，江苏 南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院教育处，江苏 南京 210029）
【摘 要】 高速动力系统是神经外科开颅和入路时最重要的手术器械，是神经外科专科医师规范化培训中需要重点训练的内容。本研究在实验组学员采取蛋壳训练作为模拟训练，作为日常手术训练之外的辅助练习，并与只参加日常手术训练的对照组学员相对比。 研究发现蛋壳训练能有效提高学员使用高速动力系统的熟练度和安全性，并能提高学员学好神经外科手术的信心。
【关键词】 神经外科；专科医师规范化培训；高速动力系统；蛋壳训练
在神经外科的手术过程中， 以磨钻和铣刀为主要代表的动力系统的作用是磨开、 磨除和切割颅骨骨质， 在开颅与入路过程中发挥着不可替代的作用，掌握动力系统的基本理论、 正确的使用方法， 是一名合格的神经外科医生必备的基本技能， 也是神经外科专科培训阶段必须完成的基本任务。
动力系统演变，从低效、安全性能低的手动工具，例如手摇钻、 线锯导板等， 逐步进化为高速动力系统如气动动力系统， 乃至更加稳定的电动动力系统。 高速动力系统不仅可以提高开颅效率， 节省手术时间，还可以更好地保证手术安全性、减少损伤。
同一时间，使用日本SPAD502叶绿素含量测定仪采集对不同作物叶片叶绿素相对含量，打开电源后校准，然后测定作物叶片的SPAD值，测作物上、中、下不同位置的叶片的SPAD值，记录这个作物的叶绿素含量值，每块地选择3个样点，每个样点选择3株测定后，平均后作为这个地块的这个作物的SPAD值。
处于神经外科专科培训的学生， 尤其是刚刚开始接触神经外科手术的临床新生， 往往需要从相对简单、安全的切皮、切开肌肉、缝合肌肉、缝合帽状腱膜、缝合头皮等操作开始学习， 往往不能从一开始就直接进行要求相对较高的动力系统操作的学习。 不仅如此，神经外科各项操作的训练，包括动力系统的训练，最理想的步骤是先在模型进行模拟训练， 达到一定的操作规范和熟练度， 再到真正的手术中实践， 这样不仅能够快速上手，还能保证手术安全和质量。
本研究拟探索在神经外科专科医师规范化培训中开展高速动力系统蛋壳训练对术中钻孔熟练度和安全性帮助。
及物性系统(transitivity)是韩礼德三大“元功能”中概念功能的主要体现。它涉及人们如何用语言来表达和感知这个世界，主要包括六个过程：物质过程、行为过程、心理过程、言语过程、关系过程、存在过程。(Halliday 2000)不同的过程有不同的参与者和环境成分，构成了不同的意识形态意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象及方法
通过客观与主观两种形式进行评估。 客观考核内容在经典翼点入路手术中， 包括教学前后的钻孔耗时、硬膜保护程度，其中后者具体为，当硬膜保护完好时记为100 分， 硬脑膜外层破损但内层保护完好时记为80 分， 硬脑膜内外层均破损但脑皮层完好的记为60 分，硬脑膜内外层和脑皮质均有破损记为40 分，共钻3 个孔，具体为：关键孔、颞骨鳞部和颞上线。
1.2 教学效果评价
选取南京医科大学第一附属医院神经外科专科规范化培训全部10 名专陪学员作为研究对象。随机分成两组，每组5 人，分别为实验组和对照组。 教学老师由具有正高级职称的南京医科大学第一附属医院神经外科医生担任， 并经集体备课后进行训练。 具体研究方法为： 记录两组学员初始钻孔耗时和硬膜保护程度，使用美敦力综合手术动力系统EC300 型。 对照组只跟随术中训练， 实验组不仅跟随术中训练， 还额外进行蛋壳训练，每周两次，每次进行3 只蛋壳的磨钻训练，具体操作内容为在蛋壳上事预先用Marker 笔写上字，例如“M”或者“外”等，然后使用磨钻磨除蛋壳，同时尽量保持蛋膜的完整性。 实验进行4 周后， 对比两组的钻孔耗时和硬膜保护程度。
（2）调查问卷
两组之间率的比较使用卡方检验。 两组连续变量之间平均值的比较使用t 检验。 p ＜0.05 定为存在显著统计学差异的标准。 统计学分析使用 SPSS 软件（Windows version 25，SPSS，Chicago，Illinois，US）完成。
1.3 统计学分析
主观考核以调查问卷的形式进行， 每位学生结束该部分内容教学活动后均进行一次问卷调查， 问卷涉及学习兴趣、 动力系统使用的熟练程度、 对学好神经外科手术的信心等情况的问题。
2 结果
采穗圃是青杨繁殖的重要手段，其限制穗条产量的关键因子是根桩的定植密度和留干个数。不同平茬高度对采穗母株产生的有效萌条数量和总萌条数量有极显著性差异。在采穗圃实际生产中，以平茬高度为10cm-15cm为最佳高度，有利于侧芽的萌蘖和直立生长。根桩先栽植后灌溉的情况下，由于土壤温度较高，苗木当年生长量较大，所以采穗圃母株栽植时宜先栽植后灌溉。
（1）两组学生在性别、年龄、神经外科工作时间、教学前钻孔耗时和硬脑膜保护程度方面无统计学差异（p>0.05，表1）。 但在经过了为期4 周，每周两次的教学训练后， 实验组在开颅时无论是钻孔的耗时 （p=0.013，表1）、还是硬脑膜的保护程度（p=0.036，表1）都较对照组出现了明显的优势。
表1 高速动力系统考核成绩
提到老牌的国货化妆品，我们最容易想到的便是蜂花护发素、宫灯杏仁蜜、大宝SOD蜜、美加净银耳珍珠霜等一系列产品，这些曾经被大众所熟知、几乎家家必备的化妆品，如今随着化妆品市场的发展，品牌的增多，已经渐渐淡出了人们的视线。
调查问卷结果提示，实验组相较于对照组在“试验期间手术水平有明显进步” 方面有更高的满意度，且此差异存在显著性（p=0.048，表2），在“学习兴趣”和“动力系统使用的熟练程度” 方面虽然有更高的满意度，但是此差异未达到显著的统计学差异（P=0.44 和P=0.17，表2）。
表2
3 讨论
外科医生只有在不断的实践中才能成长， 神经外科医生的培养周期也是所有外科中最长的， 需要通过多年的知识学习、技能训练、甚至是不断试错，才能逐渐成长为一名合格的神经外科医生。 为了加强临床医生的培养， 同质化地培养并为不同级别医院输送合格的临床医生， 减少不同级别医院间、 不同地区间临床医生水平的差异，我国于2016 年始在住院医师规范化培训的基础上， 开展专科医师规范化培训， 并先行在神经外科和心血管内科两个三级学科率先试点， 我科有幸入选第一批专科医师规范化培训基地， 目前在陪学员10 人，10 位学员不仅系统化地接受各个亚专科的临床学习，还定时进行理论课、读书报告会、医学英语和论文写作讲座、 科研讨论会、 医学人文活动教育和临床讲座等业务学习， 极大地推进了他们在专业方面的积累与成长， 这也体现了神经外科专科医师规范化培训的重要意义。
在传统的教学模式中， 神经外科医生缺少在模型上进行模拟训练的机会， 很多操作第一次实践都是在真正的手术中完成的， 往往存在很大的医疗风险。 而在我科的专科医师规范化培训过程中， 我们强调先行在模型上进行相应的训练， 达到一定的熟练度后，再在真正的手术中去实践， 进一步精进技术。 笔者有幸曾于2018 年参加由中国医师协会毕业后医学教育神经外科专业委员会主办的中国神经外科专科医师规范化培训临床知识技能大赛， 并获得动力系统操作竞赛全国三等奖， 赛后我科总结经验， 根据赛会培训和实战内容，加以优化，形成了本项蛋壳训练，就是在鸡蛋壳上事先用Marker 笔写上字，例如“M”或者“外”等，然后使用磨钻磨除蛋壳，在保证蛋膜不破的情况下，尽量沿Marker 笔涂黑的边界精确磨除，保留未涂黑的部分，同时不断提高速度，缩短耗时。在开始在实验组进行蛋壳训练之前， 先比较了实验组和对照组在真实手术中进行开颅时的“平均钻孔时间”和“硬脑膜保护程度”，统计分析表明在两组间未见显著差异， 也就是说两组人在高速动力系统的使用熟练度方面是等同的。 接下来我们进行为期4 周的训练，对照组只对照组只跟随日常手术中的操作训练， 实验组不仅跟随日常手术中的操作训练， 还额外进行蛋壳训练，频率为每周两次，每次完成3 只蛋壳的练习。 实验进行4 周后， 再次对比两组的 “平均钻孔时间”和“硬脑膜保护程度”，我们发现在两组中，“平均钻孔时间”都有缩短，但是实验组的耗时要显著短于对照组，说明实验组经过蛋壳训练， 在高速动力系统的操作的熟练度上超越了实验组； 另一方面， 实验组经过蛋壳训练在“硬脑膜保护程度”上比对照组也更好了，说明实验组经过蛋壳训练， 在高速动力系统的操作安全性上也超越了实验组。 这是客观形式的评估，总的来讲，蛋壳训练能够提高神经外科专科医师规范化培训学员使用高速动力系统的熟练度和安全性。
此外，在以问卷调查完成的主观形式评估中，实验组在“学习兴趣”、“动力系统使用的熟练程度”、“试验期间手术水平有明显进步” 方面都有比对照组更好的表现，但是由于入组人数太少，这些差异只有“试验期间手术水平有明显进步”这一项存在显著差异。
综上所述， 我科采取蛋壳训练对神经外科专科医师规范化培训学员在真正进行术中实践前进行模拟训练， 可以提高学员使用高速动力系统的熟练度和安全度， 在安全的前提下有效地推进学员手术实践技术的精进， 并能提高学员学好神经外科手术的信心。 推荐作为一项常规训练内容， 在各神经外科专科医师规范化培训基地推行。
【参考文献】
［1］李光,黄纯真,黄毅,等.圆形颅骨磨钻在开颅术中的应用研究[J].中国实用神经疾病杂志,2015,1：70-72.
［2］万伟,沙伟.提高神经外科研究生对高速动力系统的认识和使用能力[J].中国医学装备,2010,12：43-45.
［3］方水桥,徐力,赖勇,等.神经内镜下结合磨钻辅助下经鼻蝶窦垂体瘤切除的疗效观察 [J].中国医学工程.2016,12：98-99.
［4］González-Darder JM.History of the craniotomy[J].Neurocirugia(Astur).2016,5：245-257.
Significance of Eggshell Training of High Speed Power System in Standardized Training of Neurosurgery Specialists
ZHAO Lin1 FENG Xiang-yu2 ZHU Bin-hai2 YOU Yong-ping1 LU Xiao-ming1*
(1.Department of Neurosurgery，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing Jiangsu 210029,China;2.Department of Education，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing Jiangsu 210029,China)
【Abstract】 High-speed power system is the most important surgical instrument in craniotomy and approach of neurosurgery, and it is the key content in the program of standardized training of Neurosurgery specialists.In this study, eggshell training was used as simulated training in the experimental group, as an auxiliary exercise besides routine surgery training, and compared with the control group who only participated in routine surgery training.The study found that eggshell training can effectively improve the students’ proficiency and safety in using high-speed power system, and can improve the students’ confidence in learning neurosurgery.
【Key words】 Neurosurgery； Standardized training of specialists； High speed power system； Eggshell training
中图分类号： C975;R-4
文献标识码： A
文章编号： 2095-2457（2019）29-0206-002
DOI： 10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.29.097
作者简介： 赵麟（1987—），男，临床医学博士，主治医师，主要从事神经外科临床、教学及科研工作。
＊通讯作者： 陆小明。
标签：神经外科论文; 专科医师规范化培训论文; 高速动力系统论文; 蛋壳训练论文; 南京医科大学第一附属医院神经外科论文; 南京医科大学第一附属医院教育处论文;