我国基本医疗保险门诊统筹制度研究述评
——基于Citespace可视化分析
袁晓帅
(中国海洋大学 国际事务与公共管理学院，山东 青岛 266100)
摘要： 研究借助Citespace软件，利用热点词突现以及关键词聚类等方法对门诊统筹制度的研究现状进行分析。研究发现门诊统筹制度的研究呈现波动增长态势，在2005年到2011年间缓慢增长，2011年达到顶峰，之后再次放缓。研究初期，“新型农村合作医疗”“农民就医”“医疗保险”“医疗费用”等是研究集中关注的几个重要方面。2015年逐渐将研究热点转移到“门诊费用”“社区卫生服务”“分级诊疗”等方面。研究发现门诊统筹制度的研究尚存在理论研究滞后现象，未来应该进一步强化，以回应制度发展实践需求。
关键词： 门诊统筹；门诊费用；Citetespace可视化分析
一、问题的提出
门诊统筹制度是医疗保险支付门诊医疗费用的一种形式，是将参保人员的门诊费用纳入医保支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用，其主要目的在于减缓参保人门诊费用支付压力。近几年，国家出台了一系列政策加强门诊统筹制度建设。2007年9月25日，国家出台了《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，提出新型农村合作医疗制度开始探索门诊统筹模式。2009年7月24日，人社部发布《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号)，文件指出，为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。2011年5月24日，发布《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发〔2011〕59号)，文件指出，要普遍开展居民医保门诊统筹工作。
连锁企业的涉及范围之广、领域之大，是我们根本无法用语言来形容的。国外的许多企业，现在纷纷都要在各个国家建立分公司，持续连锁经营的发展理念，向国外输送技术、输送物资，企图建立与原公司相同的发展模式，为公司赢得更大的经济利益。连锁企业有着相同的管理模式，各行各业的人都可以参与进来，无论你是农民、工人，还是小区的超市老板，都可以参与进来，不用担心自己文化浅薄的问题，有专业人员给你们培训，而且物流资源一条龙服务，这是你最优的选择。
而学界对该问题的研究也日趋升温，其中不乏对这一主题的相关综述。魏哲铭、胡登兵等对新型农村合作医疗门诊统筹的研究现状进行了梳理，认为关于门诊统筹的研究理论探索较多，结合实际具体调查分析较少，尤其对门诊统筹方案、门诊统筹实施中出现的问题专题探讨不多，使得研究缺乏可操作性[1]。冯毅、姚岚从门诊保障的功能与目标定位、服务管理体系、支付体系、实际运行条件等几个方面，对当前基本医疗保险门诊统筹的研究进行了分析，认为在研究中存在以下不足：如研究并没有明确门诊统筹制度的功能定位问题，在研究手段上存在调查研究较少、理论研究滞后于实践等倾向[2]。林坚认为在有关职工基本医疗保险门诊保障的研究中，多数学者仅从理论层面提出制度设计的目标以及实施路径，所提建议比较笼统，缺乏实践借鉴价值[3]。林坚对医疗保险门诊统筹制度相关理论及实践情况进行综述研究，指出未来的研究要系统关注医疗保险门诊统筹的各项政策以及政策之间如何合理衔接，在提出科学制定完善政策的思路和建议的同时，研究达成政策目标所需的保障措施和管理方法，使研究成果能够指导地方实践并提高政策绩效[4]。
上述文献回顾表明，目前学界对门诊统筹研究状况的综述，主要进行的是描述性分析，大多采用定性研究方法，对门诊统筹制度研究的动态演变规律缺乏足够关注，使研究结论不够丰满。基于此，本研究采用定量研究方法，对该领域十几年的研究做一个全景式动态描述，掌握这一领域研究的知识图谱、演进脉络与关键节点，从而更全面把握门诊统筹研究的总体规律和特征，分析未来门诊统筹制度研究的前沿，为今后门诊统筹制度的深入研究提供一定的借鉴与参考。
在通常的意义上，使用CT技术能够对跟脑静脉窦血栓病情相似的占位性病变或者是颅内的出血症状进行排除。但是在CT的诊断图像当中，在增强扫描的情况下能够见到图像呈现空三角的特征，空三角的特征在脑静脉窦血栓中并不是很常见，因此会导致确诊的概率会相对较低。而磁共振扫描的诊断方式，能够极大的提高诊断的概率，因此在磁共振的诊断下，对于病患静脉血流的阻塞现象以及静脉窦内部血栓继发脑实质的变化都能进行直接的显示，对受累静脉窦内部的信号异常进行提示，从而能够进一步的提高诊断的准确率。
二、研究设计
(一)研究工具
本文基于可视化工具软件CiteSpaceV生成知识图谱，对门诊统筹研究领域的发展脉络进行分析。包括不同研究力量的发文量分布状况，确定目前学界主要关注的内容；关键词共现与热点突现词的分析以展示门诊统筹研究的热点主题；然后绘制热点主题的聚类视图，展现门诊统筹制度的研究前沿。
(二)数据收集与处理
本研究以中国学术期刊网络出版总库(CNKI)作为数据源，本数据库具有高级检索功能，可以按照不同年份检索各个时期的高质量期刊文献。丰富的数据库可以为学术研究提供大量的文献数据，并且该数据库具有文献数据评价的功能，可以客观、规范地评估学术期刊对科研创新的作用，提高学术期刊的质量和水平。因此，本数据库可以满足本研究的数据搜集工作。
1.聚类#0主要包括关键词新型农村合作医疗(2005)、家庭账户(2005)、卫生服务利用(2005)；聚类#9主要包括关键词农村合作医疗(2006)、新型农村合作医疗制度(2006)、补偿模式(2006)，这类关键词出现的年份较早，可以认为是学界对新型农村合作医疗门诊统筹制度的初步探索，主要包括新农合门诊统筹制度的实施现状、产生效果以及对农民就医带来的影响等。
三、门诊统筹制度文献统计分析
文献数量的变化状况是衡量该领域研究进展的重要指标。文章根据不同年度文献数量的状况绘制文献时间分布趋势图(图1)。从图中可看出，关于门诊统筹的研究从2005年到2011呈现缓慢上升的趋势，2011年发文数量激增，达到顶峰。这种增长趋势与当时的政策发展有着不可分割的联系。在2009年到2011年期间，政府出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号)、《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发〔2011〕59号)等多项文件，使得相关研究得到学界广泛重视。2011年到2015年，门诊统筹相关政策进入平衡发展期，研究数量变化较缓。2015年后，国家大力推行医疗保险制度改革，加快了门诊统筹制度建设，有关门诊统筹研究文献再次逐渐上升。由此可以预知，随着十九大的召开，健康中国战略的实施，有关门诊统筹的研究必会继续呈现上升趋势。
四、门诊统筹制度研究热点分析
(一)关键词知识图谱分析
陈家洛离家十年，一直身处大漠穷荒之中，这般江南富有之家的滋味今天重尝，恍如隔世。他用银匙舀一口汤喝，晴画现已将他辫子翻开，抹上头油，用梳子梳理。“他把糖藕中的糯米球一颗颗用筷子顶出来，自己吃一颗，在晴画嘴里塞一颗。”
表1 2005—2018年门诊统筹研究前30个关键词列表
1.ene modo-yi tülekü ɡejü beledkejü bui(我要把这根木头烧了/我想烧掉这根木头)
图2 门诊统筹论文关键词共现的科学知识图谱
此期在血液中可检出HIV RNA和p24抗原，而HIV抗体则在感染后2周左右出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及疾病。
其次，图2四周的小节点可以反映门诊统筹的研究前沿。图中“影响因素”“社区卫生服务”“定点医疗机构”“慢性病”“统筹基金”“补偿模式”等节点反映出近年来我国学者对门诊统筹领域的知识发展结构与演变情况，主要集中在门诊费用、医疗费用、门诊统筹基金以及补偿模式。
(二)门诊统筹制度热点突现词分析
通过对门诊统筹热点词分析，我们可以将近几年的研究热点分为以下三个时期：第一个时期为2005—2009年，第二个时期为2009—2011年，第个三时期为2014年—至今。具体见图3。
第一个时期是关于门诊统筹研究的热点较为集中涌现的一个时期。从图3中可以看到医疗费用、家庭账户、农村合作医疗、补偿模式等都具有较高的凸显率，尤其集中在医疗费用与补偿模式方面，着重探讨门诊统筹制度的实施对参保人医疗费用带来的影响。
对关键词进行可视化分析，时间跨度定为“2005—2018”，年切片(Years Per Slice)定为“1”年，节点类型(Node Types)选择关键词“keyword”，阈值设定“Top N=50”，选择最小权重生成树的算法“Minimum Spanning Tree”，运行软件后进行聚类(Clustering)操作，生成如图2所示的门诊统筹关键词共现知识图谱。其中，圆形节点表示关键词，共有397个关键词节点，节点之间的连线表示关键词之间的关联，共有509条连线，密度为0.0065。节点圆圈越大，表示该关键词出现的频率就越高，以此来发现该领域的研究热点。
第二个时期是我国门诊统筹制度研究新热点涌现时期。其中，参保人、门诊医疗、卫生服务、统筹基金具有较高的凸显率。研究热点从农村合作医疗逐渐转移到社区门诊医疗、卫生服务、统筹基金等方面，这样的现状也说明了学界对门诊统筹制度的研究内容更加丰富。
图3 门诊统筹研究的热点词突现图
2.聚类#1与聚类#8主要包括关键词医疗保险(2005)、医疗保障(2007)、分级诊疗(2015)，该聚类主要探讨门诊统筹制度的实施对基层医疗卫生体系发展带来的影响。学者认为开展城乡居民医保门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举措，有利于减轻群众医疗费用负担，同时也有利于支持基层医疗机构建设，促进基层首诊和双向转诊[6]。其中关于分级诊疗的研究近几年才出现，说明分级诊疗是门诊统筹制度的新型研究热点，这方面的研究与当前国家实现分级诊疗的医改目标相一致，是今后学界应大力关注的热点研究领域。
(三)聚类分析
运用CitespaceV软件的聚类(Clustering)功能，对高频关键词进行聚类，生成2005—2018年门诊统筹研究热点的聚类视图(图4)。从图中的聚类结果来看，共形成10个反映当前门诊统筹研究热点主题的聚类中心，包括#0新型农村合作医疗、#1医疗保险、#2门诊统筹、#3医疗费用、#4影响因素、#5参保人员、#6社区卫生服务、#7支付方式、#8医疗保障、#9农民就业。
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首先，根据图2中节点的大小来寻找关键节点，以揭示热点研究领域。其中，“门诊统筹与新型农村合作医疗”是图谱中的最大节点，“医疗保险”“门诊费用”“医疗费用”“基本医疗保险”“社区卫生服务”“个人账户”等节点也非常显眼，节点相对较大，从节点大小可看出学界对新型农村合作医疗门诊统筹制度的研究最为集中。除此之外为门诊费用、医疗费用、社区卫生服务、个人账户的研究。
图4 门诊统筹主题研究的聚类情况
鉴于“门诊统筹”与“门诊保障”国内外不同的定义，为了保证数据的全面性，在对文献内容进行阅读分析后，把检索式定为：主题=门诊统筹or主题=门诊保障or主题=门诊费用(精确匹配)，由于学界对门诊统筹的相关研究开始于2005年王宗凡发表的《基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路》，该文从医疗保险个人账户实施成效与存在的问题进行分析，指出实施门诊统筹，有助于消除个人账户的不公平现象，将医保基金纳入门诊统筹有助于降低医疗费用[5]。因此，本研究主要选取了2005—2018年的期刊文献，截至2018年共检索到期刊文献1400篇。然后利用软件的去重复功能对数据进行预处理，将各种重复录入的文献、与门诊统筹无关的文献、新闻报道、无作者文献以及其他非研究型文献予以剔除，以确保文献在风格、结构上的相对一致性，选取2005—2018年期刊文献673篇。
第三个时期是近几年研究热点较为平稳的一个时期，研究已经开始关注基本医疗保险门诊统筹制度的方方面面，从图中可以看到门诊费用、住院费用、分级诊疗等已经成为研究热点。在该阶段，国家重点推进基层医疗卫生服务体系的发展，实施分级诊疗，在全国范围内开展门诊统筹工作。因此，该阶段的研究具有明显的政策指向性。
按照“平战一体、精干高效”的原则要求，合理协调联合作战指挥和装备保障的思路与计划，是新时代装备保障能力生成的关键。因此，新体制下的装备保障机构，应根据一体化联合作战要求，将装备保障计划纳入整体作战指挥计划当中。这样，装备保障的计划思路就会与作战指挥的计划思路保持一致，以确保装备保障始终能灵活、机动、准确地满足一体化联合作战的需要。
运用Citespace软件进行词频分析，绘制国内关于门诊统筹研究前30个高频关键词列表(表1)，其中代表词汇排名前10的分别是：门诊统筹(170)、新型农村合作医疗(163)、医疗保险(90)、门诊费用(51)、医疗费用(49)、基本医疗保险(34)、新农合(32)、参保人(29)、个人账户(29)、社区卫生服务(27)。
3.聚类#2主要包括关键词门诊统筹(2008)、基本医疗保险(2005)、门诊医疗(2009)；聚类#3主要包括医疗费用(2005)、慢性病(2006)；聚类#4主要包括门诊费用(2006)、影响因素(2006)、城镇居民基本医疗保险(2008)、乡镇卫生院(2006)、农村居民(2006)、报销比例(2006)，该聚类主要是对居民门诊医疗费用方面的研究。
4.聚类#5主要包括定点医疗机构(2008)、个人账户(2008)、参保人(2008)、统筹基金(2009)；聚类#6主要包括社区卫生服务(2005)、居民医保(2008)。该聚类除对医保个人账户和统筹基金配置的情况进行研究外[7]，还对门诊统筹服务管理体制进行了研究，学界普遍认为实施门诊统筹必须依托社区，要将社区卫生服务纳入医保支付[8]。从长远来看，该研究也是今后门诊统筹领域的研究热点，值得学界的关注。
5.聚类#7包括关键词支付方式(2011)、卫生服务(2005)、支付方式改革(2012)，该聚类主要对门诊统筹支付方式以及支付方式改革产生的影响进行研究，目前学界对门诊统筹支付方式的研究主要偏向于总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式相结合，以复合型的结算方式代替单一的结算方式[9]。在支付方式改革产生的影响方面，学界指出按项目付费的支付方式促进了医方道德风险的蔓延并导致了医疗费用的不合理增长，认为普通门诊采用“竞争性的按人头付费”的支付方式，慢性病门诊采用按病种付费的支付方式[10]。该聚类可以看出，学界关于门诊统筹支付方式的研究并未形成统一的观点，还有待进行更加深化的挖掘。
五、研究结论与展望
1)通过门诊统筹制度发文数量的变化趋势图，表明近几年关于门诊统筹制度的研究呈现波动增长态势。2005—2011年总体呈现缓慢上升趋势，2011年研究达到顶峰；然而从2011—2015年研究出现逐渐下降的趋势，2015—2018年，随着医疗改革的推动、新政策的出台，研究又再次呈现上升的趋势。
2)从门诊统筹制度聚类视图的分析显示出门诊统筹制度研究热点主要集中在“新型农村合作医疗”“医疗保险”“门诊统筹”“医疗费用”“影响因素”“参保人员”“社区卫生服务”“支付方式”“医疗保障”“农民就医”10类。从这10类热点词聚类可看出，学界的研究既存在“新型农村合作医疗”“农民就医”“医疗保险”“医疗保障”等较成熟的研究领域，也出现了“社区卫生服务”“支付方式”等比较薄弱的研究环节。
3)从门诊统筹制度的热点词突现图来看，“参保人”“家庭账户”分别是强度最强与突现持续时间最长的突现词，“门诊费用”“分级诊疗”是最新出现的突现词。表明未来在门诊统筹制度的研究中，有关门诊费用、分级诊疗的相关研究将成为新的增长点。
此外，值得注意的是，门诊统筹制度研究在各个地方具有很大的差异，值得深入挖掘，而有关这方面的探讨不多。所以今后可进一步强化地方门诊统筹制度研究，并借助案例研究方式，重点探讨地方基本医疗保险门诊统筹制度构架，对门诊统筹制度发展的过程、面临的主要行动场景等理论问题展开分析，才能更好地回应制度发展实践的需求，促进门诊统筹制度的可持续性发展。
参考文献：
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收稿日期： 2019-03-04；
修订日期： 2019-04-19
作者简介： 袁晓帅(1994— )，女，山东潍坊人，中国海洋大学国际事务与公共管理学院硕士研究生。
中图分类号： F840.684
文献标志码： A
文章编号： 2095-4476(2019)07-0080-05
(责任编辑：倪向阳)