陈光胜
柳州市爱尔眼科医院
随着玻璃体手术技术的迅猛发展，其手术适应证的范围得到极大扩展。严重增生性糖尿病视网膜病变等疾病的手术成功率也在不断提高。但传统的导光纤维照明限制了医生一只手的功能，特别是在剥离或切除严重增生膜等手术操作时，不能体会到双手操作的优势。理想的手术照明是双手玻璃体视网膜手术的必备条件，本文将对玻璃体视网膜手术照明技术的研究进展做一综述。
1常用的玻璃体手术照明系统
1.1 同轴照明系统：大部分前部玻璃体手术可在同轴照明下，通过单通道或双通道进行玻璃体切除。无晶状体眼加上合适的巩膜顶压，前部玻璃体也能很好的辨认和切除。同轴照明的优点：由于照明来自显微镜，因而获取方便也利于眼内操作。缺点：（1）角膜、结膜及晶状体的反光会干扰手术的操作；（2）不便于小瞳孔下手术操作，同时因看不到后部玻璃体，无法进行后部玻璃体的手术操作[1-3]。
1.2 带冷光源的眼内照明系统：通过借助带冷光源的眼内照明系统，可使术者更清楚地看到玻璃体的后部和视网膜组织。目前使用最多的是Land角膜接触镜、广角角膜接触镜或双眼非接触性广角角膜镜[4,5]。广角角膜镜能更清楚地显示近周边部和后极部的玻璃体，通常是一手持导光纤维，另一手进行眼内操作。若须切除周边的玻璃体，特别是近锯齿缘的玻璃体，则需要有经过培训的助手协助进行巩膜顶压[6]，方能清楚显示周边部玻璃体，但对于巩膜切口处的玻璃体仍难以清楚显示，因光源会遮挡术者视野。此外，眼内器械的反光也会干扰术者的视线。嵌顿于巩膜切口处的玻璃体常被忽视，以致不能完全切除玻璃体，造成术后并发症的发生。
1.3 多通道照明系统：该系统能更清楚显示手术视野，并便于双手操作。如增生性玻璃体视网膜病变行膜剥离时须双手操作，其优点更明显［7-9］。但对周边部玻璃体的照明有限，特别是巩膜处的玻璃体显示困难，不便于该处的操作。此外，相对于常用的巩膜切口而言，多通道照明系统需要有较大的巩膜切口（约4mm），不便于常规使用，也额外增加了手术费用。
1.4. 裂隙灯联合广角角膜接触镜：此照明系统克服了在平镜和斜镜下眼底的窄裂隙照明，能更清楚显示视网膜和玻璃体的周边部，也便于双手操作，与同轴照明相比其对周边部的显示更清楚，更容易辨认用间接检眼镜难以辨认的小裂孔，但对于核心部玻璃体则不能清楚显示，同时也额外增加了手术费用［10］。
2 透巩膜镜的照明作用
2.1 透巩膜镜的制作背景：由于上述照明系统仍不能满足目前的手术照明，为了能清楚地显示视网膜和玻璃体的周边部，我们尝试直接将普通眼内广角导光纤维做巩膜外顶压并照明，发现该方法能清楚地显示周边部的玻璃体和视网膜边界，特别是巩膜切口入口处的玻璃体显示清楚且切除干净。我们应用该方法完成了部分玻璃体切除手术，术中未发生视网膜或晶状体医源性损伤，术后也未发生因玻璃体嵌顿于切口处造成的术后一系列并发症。但由于普通眼内广角导光纤维头部较尖，增加了巩膜损伤的危险性。因而荷兰国际眼科研究中心Greervliet DORC公司帮助我们制作了透巩膜镜装置［11］。
2.2 透巩膜镜的结构：透巩膜镜是由带圆头的笔式顶压装置构成，其头部采用圆形带冷光源（如卤或氙），导光纤维插入光纤的金属头部背侧小孔，与圆形的钝金属头构成顶压器，带冷光源的导光纤维与透巩膜镜的体部构成手柄，导光纤维连接于玻璃体切除机上的光源装置。该照明装置可以消毒后再使用。
2.3 透巩膜镜适用于眼内前部及周边部玻璃体照明：我们体会在BIOM或广角角膜接触镜下应用透巩膜镜效果更佳。当进行前部周边玻璃体手术时，将光源置于相应的巩膜外，进行照明和顶压，在眼内可清楚显示玻璃体的基底部，方便周边部玻璃体手术。由于该装置集顶压照明于一体，起到单手双功效的作用，另一手可方便进行眼内操作。
2.4 透巩膜镜有助于周边部玻璃体的切除或平坦部巩膜切口处嵌顿玻璃体的切除：对于前部增生性玻璃体视网膜病变的处理采用眼内常用照明很困难［12］，而应用透巩膜镜则手术过程得心应手。在关闭手术室的所有照明后，透巩膜镜的照明效果更佳，能更清楚地显示玻璃体视网膜，光源附近清楚可见玻璃体视网膜的边界，可使近视网膜处的玻璃体完全切除。
2.5 透巩膜镜有利于视网膜裂孔的定位：应用透巩膜镜可准确进行视网膜裂孔的定位，并在该系统下完成视网膜复位手术，从而避免发生电凝和冷冻定位造成的巩膜损伤和大量色素脱失等并发症，也能清楚显示较小的视网膜裂孔［13,14］。
2.6 透巩膜镜的光源易获得：透巩膜镜的优点之一是光源获取较容易，卤或氙均可。由于是冷光源，因而对眼组织的损伤也最小。
3 眼外照明在玻璃体手术中的进展
常规的手术显微镜光源可以被角膜和晶状体反射，而不能看见眼底。使用手术显微镜的裂隙光照明，再通过非接触透镜或玻璃体手术角膜接触镜，均可以看见眼底[15]。其关键步骤是必须将裂隙光通过瞳孔和排除紊乱反射光。裂隙光还必须通过不同投射角度，排除晶状体的反射光。玻璃体手术角膜接触镜的斜面角度可以改变眼底的观察范围，角度愈大，观察的部位愈靠近视网膜周边区域。如果光线没有进入眼内，或眼底的反射光丧失，特别是眼球倾斜移位时，则不能看见眼底。由于常规的眼内导光纤维的应用，很少使用裂隙光。在复杂的剥膜等操作或动作幅度较大时，视野的变化会影响手术过程，不宜使用裂隙光照明。手术显微镜的外部照明的最大优点是双手玻璃体手术操作。例如严重前膜切除和血管止血的操作更加容易和安全。最大缺点是裂隙灯光束在接触镜表面的反射光可以干扰眼底的观察和操作，并且裂隙灯光束愈宽，反射光干扰愈严重[16]。在手术显微镜同轴光源达到视网膜之前，首先在接触镜、角膜和晶状体表面，产生反射，因此手术医生通常不能获得清晰的眼底图像。其中接触镜的反射是主要因素。在角膜接触镜表面覆盖抗反射膜，可以减少反射光的干扰，Kadonosono等[17]。使用这种新型的角膜接触镜(日本研制)，在玻璃体手术中获得了较好的效果，没有普通接触镜的杂乱反光，可以清晰观察300范围的视网膜，具有很大的实际应用价值。该镜表面膜的主要成分为石英，可以减少光反射，增加光的吸收，其原理为光干涉现象。使用光谱仪器测量光反射率和吸收率的结果发现，有覆盖膜时光反射率和吸收率分别为0.01％和99％，没有覆盖膜时则为7％和92％。理论上，使用覆盖膜的接触镜可以比没有覆盖膜的接触镜，进入玻璃体腔内的光亮度增加130％，允许手术显微镜的同轴光源最大限度地聚焦在眼底。进一步研究发现，在玻璃体手术中，使用覆盖膜角膜接触镜比单纯的接触镜，观察眼底更清楚；甚至手术显微镜裂隙光束垂直于接触镜表面，也不影响眼底的观察；甚至裂隙光束可以超过3毫米，得到更大的视野范围；此特点可以使视网膜前膜处理和止血操作更加容易和安全。Beltrame等[18]使用普通的20G导光纤维顶压周边区域巩膜，通过手术显微镜直接可以观察到被顶起的视网膜结构，便于双手切除周边区域的玻璃体。其缺点为透巩膜的外照明较弱，并且仅局限在导光纤维的顶压部位，如果巩膜很薄或力量较大，则有球壁穿孔的危险。
4眼内导光纤维照明的改进
采用外部照明光源，入射光和观察方向必须分开，采用手术显微镜的裂隙照明光源，即可以获得清晰的眼底图像，但目前很少使用，因为眼内导光纤维具有更好的照明效果。同时外部照明光源入射光局限性较大，并且入射角度相当小，基本上不能适应双手玻璃体手术的要求。Koch等[19]设计了一种照明装置，由2个同心圆状的套管组成，套管之间的腔隙，嵌合20根纤细的导光纤维；其外观似金属灌注头，外部直径1．5mm，相当于16G玻璃体切割头的直径，其内部管道直径大于20G玻切头的直径(外部直径0．89mm)，便于各种眼内器械通过此内部管道进出眼内；将装置通过1．5mm的平坦部切口置人眼内少许，缝线固定其翼状板，嵌合导光纤维的外端集合成束，固定一侧，可以产生70°范围的弥散眼内照明。缺点是置人装置比较困难；玻璃体出血病例，需要先清除眼内照明头端的积血，便于其他部位的照明。为了充分发挥眼内导光纤维照明的作用，可以做第4个巩膜穿刺口。但需要助手在第四个穿刺口部位扶助导光纤维，增加了难度。有眼科医生设计了固定导光纤维的简便方法[20]。在鼻下做第四个穿刺口，导光纤维使用胶管套住，但导光纤维头端6mm部位暴露，并可以置入眼内。胶带固定眼球，避免眼球大幅度的移动，同时导光纤维朝向后极部。此项技术通过300例膜剥离操作技术的验证，均获得了较好的效果，既不干扰视野，也不影响操作。手术中导光纤维稳定，没有发现松动或滑脱等现象。均匀一致的照明允许在视网膜表面进行安全快速的双手操作，20分钟便可以完成剥膜过程，1小时可以完成黄斑转位手术。其缺点包括：(1)鼻下照明度小，颞侧存在阴影；(2)第四个穿刺口是一个额外的创伤；(3)大瞳孔的患者，均匀一致的照明效果不理想。为了减少第四个穿刺口造成的创伤，Oshima等[21]采用27G跨结膜的眼内照明装置，其尖端27G(0.35 mm)，像圆锥一样提供眼内的广角照明。尖端进入玻璃体腔内3 mm。光导纤维被可塑性物质包裹，以便照明装置像翼状物固定于眼球壁，而不用缝线固定。其光亮强度接近普通的25G导光纤维。拔除眼内照明装置后也不必缝合。在玻璃体手术中可以任意更换位置，使手术效率大幅度提高。Awh等[22]将导光纤维嵌合到眼内手术器械上，发明了附带导光的剥膜钩和灌注头等器械。临床应用后发现可以在器械头部产生良好的照明，但周围地区的照明不足。Glinger等[23]还将导光纤维嵌合在PEAK．fc冷切割刀上，在18例手术中进行了视网膜前膜切断或切除，视网膜切开等操作，效果更好，但视野范围比较局限，仅在较小的范围内操作才能充分发挥优势。
5.手术显微镜光源的直接照明
由于裂隙光和改进的眼内导光纤维均具有一定的局限性，手术显微镜光源的直接照明更加引人注意。Horiguchi等[24]报告了采用手术显微镜光源直接照明，进行免导光双手玻璃体手术的结果，该系统包括40D非球面透镜和棱镜反转器。40D非球面透镜置于角膜上方，手术显微镜照明产生的眼底反转图像，再被反转器校正。不使用眼内导光照明而进行双手操作，在37眼进行剥膜和止血等处理，均获得成功，该技术具有很大的实际价值。40D透镜固定于显微镜，调节到显微镜物镜和角膜之间的适宜位置。透镜的大小决定这个位置，小于40D的透镜距离角膜更远，便于玻璃体手术；大于40D的透镜距离角膜很近，并且伴有严重的反光干扰。40D透镜的直径35 mm，观察范围400，比标准广角镜的范围稍小，但比平凹镜置于角膜表面时的观察范围稍大。玻璃体手术时透镜的边缘可以干扰眼内器械的移动过程。此观察范围足够应用于后极部的剥膜操作，周边区域则需要旋转眼球或顶压巩膜等技术的辅助，但极周边区域则操作困难。裂隙光源也可以照明眼底，但视野范围太小。外部光源会在不同的光学界面上产生光反射干扰，无晶状体眼比有晶状体眼和IoL眼的反光少，但视野中心的小反光总是存在的，透镜、人工晶状体，甚至角膜的反光会影响眼底的观察，但像间接眼底镜的使用一样，可以通过眼球转动等避开大部分反光的干扰。国内学者[25]采用日本Topcon公司0MS一800手术显微镜和免导光成像装置也获得了类似的结果，认为此种方法的免导光双手法玻璃体切除术安全有效，缩短了手术时间。但同样存在缺点：观察范
围仅为40°，不利于周边区域的操作；有晶状体眼在气液交换时，玻璃体腔内的气体使晶状体后表面屈光力增大，眼底视野模糊，需转换为传统模式；来自透镜、角膜和晶状体的反射光线需要调整眼位或显微镜避开；切除中央玻璃体时不能凸现优势，在后极区域的剥膜和止血操作时可以发挥最大作用。
6 实现双手法操作的途径
笔者认为，双手法操作源自割草技术，正确的割草方法是一只手抓住草，另一只手用镰刀将其割断，割下的草叠放有序，工作效率高，如仅用一只手持镰刀将草割断，则斩断的草杂乱无章，再行叠放处理需花费时间，工作效率低。玻璃体手术中的增殖膜处理与此类似。手术中盼望有第三只手存在，近年来过氟化碳液体(重水)被广泛应用于玻璃体手术中[26]，使第三只手的存在成为可能，即重水介导的增殖膜处理方法，该法尤其适用于后极部特别是黄斑部的致密增殖膜，具体方法是将中周部玻璃体清除干净后，向玻璃体内注入重水，起到固定和撑开视网膜的作用，此时一只手持导光纤维，另一只手用钩、镊逐步清除增殖膜，增殖膜容易被彻底清除，减少视网膜的损伤，避免医源性裂孔和出血的发生。重水下剥膜结束后，可吸出重水，详细检查是否有增殖膜遗留，如有残留，再在非重水下剥除之。此法只是单手操作法的改进，不是真正意义上的双手操作法。实现双手法操作的途径包括：（1）四切口或多切口；（2）二切口(Topcon，oms-800 fttiss系统)；（3）使用带导光纤维的灌注管；（4）使用带导光纤维的玻璃体剪刀或镊子；（5）使用带黏弹剂注射的照明探头。以下对诸种方法作一简要描述。
6.1 四切口或多切口 在下方6点钟部位再作一个巩膜切口，由此插入导光纤维由助手扶持并根据主刀的要求移动导光纤维以照亮所需部位，主刀可由鼻上、颞上两切口插人眼内器械进行双手操作。如下方暴露不方便也可在上方12点钟部位制作巩膜切口，此即四切口途径。如上下方各制作一个巩膜切口，交替插入导光纤维，此即多切口途径。此方法简便易行，无需特殊器械。
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6.2二切口(Topcon，oms-800 offiss系统) 由日本国藤田卫生保健大学医学部眼科Horiguchi教授创意[27]。Topcon公司于2002年推出，在oms-800手术显微镜系统上装置此系统，offiss中文译作免光导玻璃体手术系统。与全视网膜镜不同之处是offiss系统即显微镜和间接眼底镜系统有机的结合在一起，与以往的眼内照明不同，offiss的照明光来自显微镜照明，可以将整个手术野照亮，包括周边部位。Ofliss镜与手术眼之间有2cm的工作距离，可满足一切操作需要。因无导光纤维，所以仅作二切口即可。优点是简化了手术操作、缩短了手术时间和减少了手术创伤，缺点是在有晶状体眼很难清晰照亮眼底，手术中必须先行晶状体手术(超声乳化)，完成玻璃体手术后再行IOL植入术。
6.3带导光纤维的灌注管 在灌注管上并置导光纤维，似矿工的头灯一样照亮整个眼底，但此种照明为弥散照明，清晰度和精确度较差，目前已较少应用。
6.4带导光纤维的玻璃体剪刀或镊子 目前新一代玻璃体切割机上均配置双路导光系统，其中一个目的是配合使用带导光纤维的玻璃体剪刀或镊子，此时仅用三个切口就可完成双手操作，缺点是必须购置特殊的玻璃体剪刀和镊子，价格较贵。
6.5带黏弹剂注射的照明探头 在严重的增殖性糖尿病视网膜病变手术中，使用此法可用黏弹剂分离视网膜和增殖膜，创造可操作空间。使用黏弹剂注射针头亦可协助挑起、牵拉及固定增殖膜，故也可完成双手操作。只有黏弹剂的分离可将脱离的视网膜推向色素上皮，其它的眼内器械操作均是将视网膜拉离色素上皮层，易造成视网膜医源性裂孔，因而用黏弹剂分离增殖膜有其优点。
7 双手操作法适用范围
双手法操作常用于下列复杂性玻璃体手术中：（1）严重的PDR；（2）前部增生性玻璃体视网膜病变；（3）严重的眼外伤；（4）早产儿视网膜病变。总之，双手法操作技术的应用，真正实现了“双手玻璃体手术”。使复杂的玻璃体手术更加轻松，游刃有余，大大提高了手术效率，起到了事半功倍的作用。此法值得推广和应用。
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论文作者:陈光胜
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第5期
论文发表时间:2018/6/28
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