大数据背景下医院医保相关费用审核分析
黄艳HUANG Yan
（咸宁市中心医院湖北科技学院附属第一医院，咸宁437000）
摘要： 目的：分析某医院医疗保险审核报销的现实情况、医疗保险相关费用的构成以及影响医疗保险审核的现实因素，不断提高医保的审核效率。方法：以H 省某三甲医院为对象收集2014-2018 年住院患者在报销相关医疗费用的数据信息，以结构变动值、结构变动度以及因医保而产生的医闹频率变动等相关评价标准分析医保相关费用的占比、结构变动以及相关影响。结果：普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、特种疾病保险是医院医保相关费用的主要构成要素且变动较为明显。结论：应加强对于医保费用审核的监督管理，加快医保审核智能化以及医保审核体系的建立健全。
关键词： 大数据；医院医保；费用审核
0 引言
我国医疗保障制度极大减轻了人们在看病时的资金压力。医疗保险对于医疗费用的报销比例与病人看病是否昂贵关系密切，医院医保的审核对于国计民生意义重大。本文以H 省某三级甲等医院为例，分析医院医保费用的报销与审核情况。本文通过分析医保报销费用的相关数据以及医保审核并探究其对于医闹的影响，对于在医保相关费用审核过程中出现的骗保、欠保、审核系统不完善等问题做出分析讨论并提出完善医院医疗保障相关费用审核体系的相关措施。
1 医保相关费用的资料来源与方法
1.1 医保相关费用的资料来源
本文的资料来源选自H 省某市三级甲等医院2014-2018 年全部住院病历中医保与报销的费用信息。将医保的报销以及审核范围归为普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、特种疾病保险五大类。
1.2 数据分析方法
结构变动值（value of structure，VSV）是指一个事物各组成部分的构成比在某时期的期末值与期初值之差。其基本形式为：VSV=Xi1-Xi0（i 为费用项目序列号；0 代表期初；1 代表期末）。VSV＞0，则表示结构正向变动，即某费用项目占住院总费用的比重在期末较期初增加；反之，则表示结构负向变动[1]。
结构变动度（degree of structure variation，DSV）是指一个事物各组成成分的构成比在某时期的期末值与期初值差值的绝对值之和，用来反映该事物内部各结构在该时期的综合变化情况。其表现形式为：DSV=∑│Xi1-Xi0│（i=1，2，3…）[1]。
2 结果与分析
2.1 2014-2018 年住院医疗保险不同种类报销费用占比
由表1 可以看出，此医院在2014-2018 这五年中，普通医疗保险、住院保险和综合医疗保险在医保报销构成中占有很大比例。三者的比重之和达到了四分之三，这一现象是由于药费、检查费、材料费这三者的费用占据了病人住院医疗费用的绝大部分，而普通医疗保险、住院保险和综合医疗保险包括了这三类费用，因此在医保报销时，报销的数额较大。虽然一些特殊的疾病和大病，如癌症等，需要花费大量的金额，报销的比例本应很多，但是，由于特殊疾病的人毕竟占比较少，同时特殊的疾病需要特殊的药物治疗，这些药物大都属于C 类药物和B 类药物（C 类药物药费全部由病人承担、B 类药物病人承担一部分），所以在报销费用中占比较少。
2.2 2014-2018 年医院各项医保报销费用的变动值及变动度
表1 人均住院医保报销构成情况（构成比%）
医院医保相关费用的审核需要考虑到多方面的情况。首先，住院病人必须是参保人员，这是前提条件。再者，无论是企事业工作人员还是农民，都不应有欠保的现象。最后，医保的审核人员需要了解相应的国家医保政策、就医政策以及药品政策。同时，相关人员要掌握药品监督部门以及物价部门发布的相关信息，结合病人使用药物的类型和最新医疗器械，掌握此类药物和医疗设备最新的市场价格，审查核实有没有医保欺诈的情况出现。在层层筛选后，各项标准都符合规定医保通过审核。当然，随着互联网大数据在医疗保障方面的不断应用，医保信息的准确性也在不断提高我国的医保费用审核也在向着智能化的方向发展。
表2 结构变动值（%）
图1 结构变动值
2.3 2014-2018 年医院医保审核比率与医闹次数
医保费用审核缺乏相关的法律规定以及完善的监督管理体系，造成骗保现象的频发，这使得国家保险基金这类公共资源严重流失。随着医疗保险事业的不断加快，医疗保险基金的支付风险也在不断增加。在巨大的利益面前，一些不法分子勾结参保人员或者骗取其医保卡，通过冒用医保卡配药或多开、虚开诸多药品并进行倒卖等方式骗取医保基金；同时一些药店或者医院的工作人员等相关机构的工作人员滥用权力违反规定，用自己的权力虚开、虚报使用医疗设备于医疗药物等方式来套区医疗保险基金，给医疗保险基金造成重大的经济损失。[4]
对应图2 分析图3，可以明显看出，医保审核通过率和医闹次数成反比的关系。医院的医闹次数在五年内呈现出先升后降的趋势，在2016 年达到峰值，出现了15 次医闹。这是因为医院在改革医保审核制度的过程中，很多不和法规的费用报销被拒绝，同时在整改过程中难免出现矫枉过正的现象与不合理的成分，导致了医闹的增加。在2016 年后，与医保相关的法律法规以及医院医保审核体系的进一步改革完善以及不符合规定的医疗费用报销的减少，医保审核通过率在回升，同时医闹的现象也在减少。
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图2 2014-2018 年平均医保审核通过率
图3 2014-2018 年医院医闹频次变化
2.4 各项费用总体变动方向
除了手术保险一直呈上升趋势外，普通医疗保险在2015 年上升后总体呈下降趋势，特种疾病从2014-2016年呈上升的趋势，在2016-2018 年一直在下降。而综合医疗保险总体呈稳定的态势。
经过以上处理措施，地下室底板产生明显回落现象，上浮区域的标高与未上浮区域的标高相差2 mm，满足设计和施工要求.采用以上加固方案后，地下室底板未出现其他漏水现象.由于该工程位于山坡坡底，且为岩体基坑，降雨汇入后不易排出，突降暴雨时，易发生抗浮失效.为避免使用阶段再次发生上浮破坏，对地下车库底板进行加厚处理(二次浇注混凝土)，也可以在基坑周围设置一定排水井，当雨季来临时，及时对基坑进行降排水，避免超过抗浮水头.
虽然国家发布了诸多关于医保费用审核的诸多法律规定，但全国各个医院的医保费用审核仍然存在着标准不统一、审核标准不明确等现象。没有统一的审核标准造成了医保审核混乱，审核效率低下等问题。医保的审核拖延等问题的不断加深，会导致患者和医院双方间的矛盾进而引起医闹的现象。
3 讨论
3.1 医院医保相关费用审核方法
根据医院五年的各项医保报销费用的构成比数据，将五年划分为四个时间段，对比各项医保相关费用比重在一年内的变化情况，通过公式计算得出医保费用结构变动值及变动度（表2），并绘制成折线图（图1）。从结果可以看出此医院从2014-2018 年的结构变动度为20.8%，其平均变动为5.2%。其中，2015-2016 年结构变动值变化较大，这是由于该省在2016 年在省内进行了医疗保险制度的调整所导致的。同时，该医院在2016 年入选三级甲等医院造成了起付钱和相关医药费报销的变动。除了2015-2016 年这个特殊的时间段，其余时间段结构变化相对稳定，总体呈缓慢下降的趋势。
以上是医保审核的大致流程。除了审核流程外，医疗保险还分为五大类型。第一类是普通医疗保险，包括了医药费、门诊费和检查费，第二类是住院保险，第三类是手术保险，第四类是综合医疗保险，第五类是特殊疾病保险。在前文对这五类保险的报销占比尽行了详细的分析，可以很明显的看出普通医疗保险方面的报销占比最多影响最大，而医药费用又是普通医疗保险中的主体部分。由于医药费用的种类复杂且市场价格变动较大，且存在巨大的漏洞，从医药方面入手进行医保欺诈的现象层出不穷，所以对于医药费用的审核难度较大。
3.2 医保相关费用审核中出现的问题
医院医保相关费用的审核存在着诸多问题，不仅仅是医保审核体系的不完善和信息化程度不够高，同时还存着医保欺诈、骗保和欠保等诸多问题。目前，医疗保险欺诈等违法违规问题不断发生，严重影响我国医保事业健康发展。骗保及拖欠医保现象已成为社会医疗保险事业可持续发展的绊脚石[2]。
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医保相关费用在人工审核过程中存在漏洞，人工审核的效率与中国持卡就医人员的增长不相适应。当前我国全民参保已成为一种趋势，近年来持有医保卡的人数在飞速上涨，这对医保相关费用的审核压力也越来越大，当前医疗保险费用人工审核的方式显示出诸多弊端。同时，从目前国内医疗保险费用审核系统智能化、信息化的现状中可以看出，现有医保费用审核系统存在着很多问题，对于医疗保险项目的管理存在不规范的现象以及审核标准不明确不统一等问题，信息审核的局限性加大了医保相关费用的审核难度[3]。
上一部分谈到，医保费用审核不规范、缺乏监督管理造成的公共资源的流失，但是对于医保的审核过于严苛，同样属于违反规定、审核不合理的现象，会引发诸多问题。通过图2 和表2 可以看出，当医保费用审核过于严苛，造成医保费用审核通过率下降。对于一些经济较为困难的家庭来说，医保审核不通过会给其带来巨大的经济压力，就会产生医闹现象。这不仅影响了患者的生活，也影响了医院的正常运行与社会的良好秩序。
由表1 可以看出住院保险从2014 年到2018 年总体呈上升的趋势。住院费用在一定程度上反应了一个医院理念的先进程度也是医院评级的重要标准之一。此医院住院保险在五年中呈现上升趋势，说明病人的住院费用在增加，从深层次看反应了病人住院天数在增加，可能会出现延迟康复病人出院的情况，在这一方面应引起医院的注意。
除了医疗保险审核自身的问题外，对于审核流程以及审核结果的监督与管理方面也存在着缺陷。对于医保费用审核的监督管理体系不健全，监督体系的不完善也造成了医保诈骗、医保审核质量不高等现象的产生。
3.3 医保费用审核中出现的问题所带来的影响
由图2 可以看出，医院医保审核通过比率总体维持在80%以上，在2016 年出现了较大的变动，由91%下降到了85%。在2016 年之后，医保审核通过率有所回升，且维持在一个固定区间，但是与之前的医保审核通过率相比而言，2016 年以后的通过率在下降。这是由于，在2016 年前，出现了很多医保欺诈的现象，且医院的相关审核制度尚不健全。在2016 年省内医保改革的前提下，医院也做出了重大调整，严格治理医保欺诈的乱象，再2016 年后医保审核体制不断的完善，医保审核通过率开始回升并维持在一个合理且相对稳定的区间。
针对以上这些问题，如何充分利用学生的学习时间，在有限的学习时间和实验资源缺乏的制约下进行材料探究性实验的有效教学成为当前迫切需要解决的问题。
3.4 医保费用审核问题的解决措施
国家应完善医保相关立法，对于医保诈骗这类骗保现象以及工作人员违法乱纪的现象进行严厉打击。同时国家通过医保改革统一医保费用审核标准，使审核规定与审核流程明细化，提高医保费用审核效率。
对照组术前1一天病房护士采取常规整体护理模式进行护理,包括术前、术后宣教,出院健康宣教等。①术前心理干预 实验组则术前一天在基本护理基础上,有针对性的根据患者自身特点进行心理上的护理。在此之前,应对患者的病例情况熟悉了解,然后到病房探访做自我介绍,与患者建立良好的沟通,建立亲切的信任关系消除陌生感。另外多与患者的家属沟通,更多的去了解患者的爱好以及性格特点等。告知家属为什么选择手术以及手术中可能遇到的情况,耐心听取家属的意见,并教授家属如何帮助患者做好术前准备、抵抗术前焦炉。采用支持性心理疗法进行干预,包括解释、鼓励、保证、等,帮助患者减少心理压力,减少焦虑,提高手术的安全性。
面对人工审核出现的诸多问题，应加快医保审核的智能化、信息化建设，运用大数据建立完善医疗保险信息库，提高医保费用审核的效率与质量，形成医保费用审核出现问题的预防机制[4]。结合大数据并引用先进的软件技术，推动审核智能化提高电脑审核的准确率。智能化的发展不仅可以减轻人员审核压力，同时减少了医保审核的内部人员贪污腐败、违法乱纪的现象。
“大概能理解……这堆意象的组合，其转换更接近意识流而不是卡尔维诺的科学小说体。”我尝试掠过内容就文体风格方面糊弄一下。
医院需要形成对于医保相关费用审核的监督机制，对于审核过程中一些被忽略的问题进行进一步的审核，建立医保审核的第二道防线，通过加强对医保费用审核的监督管理，建立医保审核负责制，当出现相关问题时对负责人进行追责，通过调整与改革，减少不和法规的医保审核，同时增加对于合法合规的医保费用审核通过率。
4 总结
本文通过对典型医院医保费用审核的相关数据的探索，总结得出医保相关费用的结构包括五大类型，其中的主体部分和关键所在是普通医疗保险的费用。普通医疗保险的审核也是问题出现最多的一部分，而医药费用、检查费用和材料费又占据了普通医疗类保险的绝大部分。从普通医疗保险审核这一方面入手，探索讨论得出在其审核过程中出现了保险诈骗、欠保、监管、人工审核的漏洞、没有统一的标准效率低下等问题，并引发了公共资源的流失以及人们的医疗费用负担加重与医闹等诸多问题。所以，各个部门应通过完善医院医保相关费用的审核与监管体系，推动社会医疗保险事业的健康发展。
参考文献：
[1]刘媛媛，马骏，崔壮，等．结构变动度在心绞痛医保住院患者医疗费用结构分析中的应用[J]． 中国卫生统计，2012，29（3）：400-401.
[2]朱子文.社会医疗保险欺诈行为研究[D].上海师范大学，2017.
[3]王雅静.基于医保费用审核的医保监管完善对策[J].中外企业家，2017（03）：114.
[4]韩帅，李雪梅，刘晨.从费用审核角度看完善医保监管的着力点[J].中国医疗保险，2015（03）：48-51.
Analysis of Audit of Hospital Medical Insurance Related Expenses under the Background of Big Data
（Xianning Central Hospital（The First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology），Xianning 437000，China）
Abstract: Objective: to analyze the actual situation of reimbursement of medical insurance audit in a hospital, the composition of medical insurance related expenses and the realistic factors that affect medical insurance audit, so as to continuously improve the audit efficiency of medical insurance. Methods: data and information of medical expenses reimbursed by inpatients during 2014-2018 were collected from a third-level first-class hospital in H province, and the proportion, structural changes and related impacts of medical expenses related to medical insurance were analyzed according to relevant evaluation criteria, such as structural changes, structural changes and medical disturbance frequency changes caused by medical insurance. Results: general medical insurance, hospital insurance,surgery insurance, comprehensive medical insurance and special disease insurance were the main components of hospital medical insurance related expenses and the changes were obvious. Conclusion: it is necessary to strengthen the supervision and management of health insurance expense audit, accelerate the intelligence of health insurance audit and the establishment and construction of health insurance audit system.
Key words: big data；hospital medical insurance；cost auditing
中图分类号： F842.684；R197.1
文献标识码： A
文章编号： 1006-4311（2019）33-0087-03
作者简介： 黄艳（1977-），女，湖北随州人，经济师，本科，主要从事医院医保相关工作。
标签：大数据论文; 医院医保论文; 费用审核论文; 咸宁市中心医院湖北科技学院附属第一医院论文;