哈尔滨市阿城区中医医院 黑龙江哈尔滨 150300
【摘 要】目的：根据无创心电学指标对急性冠脉综合征评价各独立危险因素对预后的预测价值。方法：选取我院的60位患者，为他们提供心电图检查、胸片检查、24小时动态心电图检查、心脏超声检查、冠状动脉造影或双源CT检查等检查，观察指标变化以及同对照的差异。结果：震荡初始、震荡斜率、T波电交替分别联合左室射血分数对预后有较好的预测价值。结论：ACS患者无创性心电学指标出现不同程度的变化，提示心肌缺血或心肌坏死致使心脏自主神经系统功能受损，随着缺血程度的加重及坏死心肌的出现受损程度加重。
【关键词】急性冠脉综合征；无创心电学指标；分析
前言：冠心病史危害人类生命健康的严重疾病之一，而急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血，以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础引起的临床综合征，包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
1.资料和方法
急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。本文选择2015-2016年在我院住院并确诊为急性冠脉综合征的患者60例，并同时选取20例经相关检查排除冠心病者作为对照组。所有患者与对照组均在住院期间采集病史，心电图检查、胸片检查、24小时动态心电图检查、心脏超声检查、冠状动脉造影或双源CT检查、完善各项生化指标检测。
2.方法
2.1采集病史
对所有入选者记录年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史等危险因素。以及对药物食物的过敏状况。
2.2各项指标检测与检查
患者在住院期间主要接受心电图检查和记录、心脏超声检查、冠状动脉造影及双源CT检查。接受心电图检查时，ACS患者安置在冠心病监护病房，给予持续心电监护，动态分析心电图变化，注意心率、心律，观察有无早搏、室性心动过速等严重心律失常。加强对常规心电图ST段动态改变的观察与ST段抬高幅度和形态的分析，UAP患者出现ST段抬高标志着冠状动脉闭塞，应急诊处理。急性心肌梗死患者出现ST段墓碑形抬高提示急性心肌梗死早期或超急性期存在严重心肌损伤，心肌梗死均为透壁性，发病1周内并发症，如泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展，明显增多，病死率显著增高，尤其是老年患者，故应高度警惕、严密监测、早期进行溶栓或介入治疗，以缩小心肌损伤面积，防治并发症及降低病死率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆TO代表室性期前收缩后窦性心率的加速现象；TS表示窦性心率加速后窦性心率减速现象，TS中性值为20ms/RRI；当TS>20ms/RRI时，窦性心率存在减速现象；当TS<20ms/RRI时，则表示窦性心率不存在减速现象。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。所有入选者入院当时取外周静脉血，检测血常规、凝血常规、肾功能、电解质、心肌酶全项、肌钙蛋白I、肝炎系列、艾滋病等；空腹8小时以上，次日清晨再次取外周静脉血，利用全自动生化仪检测肝功能及血脂水平，并用己糖激酶法测定空腹血糖。
2.3 治疗方案
所有入选患者根据冠状动脉病变情况和患者意愿给予药物保守、PCI或CABG等改善血运重建治疗。PCI指证参照《经皮冠状动脉介入治疔指南》。药物治疗参照冠心病规范化治疗。若无禁忌，根据患者病情考虑应用阿司匹林100-300mg，1次/日，长期服用；氯批格雷75mg次/日，至少服用1年；β受体阻滞剂，根据心率调整剂量，长期服用；他汀类若无相关不良反应长期服用；同时根据患者实际情况加用ACEI/ARB类、硝酸酷类、韩离子拮抗剂等其他药物治疗。
3.结果
急性冠脉综合征（ACS）组与对照组相比，性别、年龄、高压病史、糖尿病史、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均无显著性差异。心脏超声波检查提示各指标均发生改变，对照组左房内径、左室舒张末期内径和左室射血分数（LVEF）在正常范围，ACS组的对照组左房内径和左室舒张末期内径明显增大，则左室射血分数（LVEF）明显下降。出院后1年内再次住院率高达20%，大于40岁患者的病死率在男性为18%，在女性为20%。左室射血分数（LVEF）、震荡初始（TO）、震荡斜率（TS）、T波电交替单预测（TWA）ACS患者预后时，震荡初始灵敏度最高，其次为左室射血分数、震荡斜率和T波电交替；左室射血分数的特异度最高，其次为T波电交替、震荡斜率和震荡初始；左室射血分数的ROC曲线下面积最大，其次为震荡初始、震荡斜率和T波电交替各指标联合时特异度明显升高，灵敏度有所下降，其中震荡初始、震荡斜率、T波电交替分别联合左室射血分数时ROC曲线下面积较大，即对预后有较好的预测价值，震荡初始、震荡斜率和T波电交替三项指标联合的预测价值有待进一步改进。
4.讨论
过去人们认为急性冠脉缺血事件是由于冠状动脉粥样硬化斑块的缓慢进行性增大，而堵塞管腔所致，但近来已肯定炎症反应、脂质代谢、斑块动力学、血小板和凝血系统是一相互联系、相互作用的反馈环路动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激活和凝血酶形成最终导致血栓形成是主要发病机制。在我国ACS的发病率死亡率呈逐年上升趋势，因此如何识别ACS高危人群，为其制定个性化的治疗方案，不但可以保证高危患者得到及时有效的治疗，还可以避免低危患者采用某些治疗手段本身所具有的风险。本研究主要探讨24小时动态心电图、心脏超声等无创检查手段在患者预后评估方面的应用价值，观察此类人群与对照组相比上述指标的变化，明确不同类型对各项无创检査指标影响的不同之处，探讨患者中预后不良者的独立危险因素，评价各独立危险因素对预后的预测价值，寻求各无创检查指标预测主要不良心血管事件时的最优联合方式。这些指标测量简单、非侵入性便于操作、对医务工作者临床经验要求较低便于广泛推广、检查费用较低易于患者接受，旨在为患者进行危险分层、早期干预治疗提供临床参考依据。在ACS患者HRV指标中的每分钟窦性间期均值标准差、正常窦性间期的总体标准差、心率变异性三角指数明显降低，能更早地反映出心脏交感神经系统功能的下降，而心率震荡指标震荡初始、震荡斜率及T波电交替指标升高更多反映出心脏迷走神经系统功能的减低。通过比较两种不同类型ACS患者的心率变异性、心率震荡及T波电交替指标，我们发现心肌缺血患者尚未发生心肌梗死时心脏交感神经系统已明显受损，随着坏死心肌的出现心脏迷走神经系统亦明显受损。左室射血分数、震荡初始、震荡斜率、最快心率时T波电交替是ACS患者近期发生心脏不良事件的独立危险因素，对ACS患者的预后有预测价值，但左室射血分数的预测价值仍高于震荡初始、震荡斜率及最快心率时T波电交替指标。震荡初始、震荡斜率、T波电交替指标三项指标联合或分别结合左室射血分数对于预测ACS患者发生事件具有更高的特异度。
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论文作者:王桂娟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期
论文发表时间:2016/11/23
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