（浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江杭州 310000）
【摘要】目的：总结合并胎盘植入剖宫产患者的术后护理体会。方法：收集我科2018年1月—2018年6月收治的44例合并胎盘植入的剖宫产术后患者临床资料,包括患者年龄、孕龄、产次、孕次、宫腔操作次数、术中出血及输血情况、术后住院天数,对于收集资料行回顾性分析。结果：在所收集资料可见孕次越多越容易发生胎盘植入，而胎盘植入患者更多伴随有胎盘植入，术前及术中予以介入性血管内栓塞术可减少出血量，及时有效护理，可及时有效应对术后出血，并缓解患者紧张情绪。结论：宫腔操作和前置胎盘是胎盘植入及胎盘粘连的主要高危因素，术前予以B超及盆腔MRI检查将有助于了解胎盘植入情况，从而为后续手术方案以及术中出血评估提供有力依据，而术后对于患者密切护理关注，将对患者术后出血的及时发现起到重要作用，同时予以良好心理安慰将有助于患者术后心理疏导。
【关键词】胎盘植入；剖宫产；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）02-0229-02
胎盘植入是指蜕膜基底层发育不良导致胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，是胎盘的一种异常附着形式，依据侵入子宫肌层的深度分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘，它是产科严重的并发症之一，因剥离困难可导致严重的产科出血，甚至危及产妇生命，导致子宫切除率升高[1-2]。近年来随着二孩政策的开放及孕前宫腔操作史的增多，更多的有蜕膜基底层恢复不良患者怀孕，从而导致胎盘植入发生数量也在增加。本文回顾性分析本院收集我科2018年1月—2018年6月收治的44例合并胎盘植入的剖宫产术后患者临床资料，对于收集资料行回顾性分析，以期为该类患者术后护理提供一定参考。现报道如下。1.临床资料
1.1 资料
收集我科2018年1月—2018年6月收治的44例合并胎盘植入的剖宫产术后患者临床资料，年龄，＜35岁19例，≥35岁25例；孕龄，20～37周，平均孕周（32.86±3.91）周；孕次，＜3次8例，≥3次36例；宫腔操作，＜3次25例，≥3次19例；产次，＜2次37例，≥2次7例；胎盘位置，前置胎盘29例，非前置胎盘15例。所有患者术前已予以影像学检查明确胎盘植入状态。
1.2 出血量测量
采用容积法和称重法测量出血量。容积法为宫壁切开后先吸尽羊水弃之，再应用负压瓶集血。称重法为预先称重垫巾铺于产妇臀下，接血垫巾湿重与接血前垫巾干重之差。
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1.3 术中资料
手术可见胎盘粘连42例，非粘连1例；术中出血量300～5000ml，平均（2064.09±1261.59）ml，输入各种血制品分别为：悬浮红细胞0u～9u，自体血回输0～1200ml，平均（2089.29±1722.90）；术后住院时间5～14天，平均（7.27±2.11）天。
2.术后护理
2.1 术后基本护理
（1）患者入科时观察腹部辅料渗血情况，及时予以告知医生。对于术前或术中予以放射介入置管予以止血患者，注意穿刺处敷料干燥是否，渗血情况，并核实置入血管内球囊生理盐水是否释放，若球囊内仍有生理盐水充盈，询问后续释放时间，及时通知医生。（2）监测生命体征，关注患者血压、心率、血氧饱和度、呼吸变化，血压脉搏平稳情况下，每1小时1次，每次测量血压时观察患者宫腔引流或（及）阴道出血量，若生命体征不稳定情况下，适当增加监测次数。对于出血过多患者，注意四肢皮温及湿度，给予加盖棉被保暖。发现血压降低，并发现阴道出血增多或腹部较前膨隆，不排除宫腔出血可能，迅速予以通知当班医生，及时予以有效干预。（3）指导患者简单床上活动，告知患者注意胃肠蠕动情况，若胃肠功能恢复患者，无禁食医嘱患者，及时予以更改饮食，促进术后胃肠功能恢复。（4）对于有介入导管患者，告知活动过程中动作轻微，避免压折导管等。对于有髂总或髂内动脉球囊置管患者，需持续监测双足趾脉搏氧饱和度，每2小时监测足背动脉的搏动情况，观察足背波动是否与心率一致，监测双下肢温度，制动双下肢时血液循环变缓慢，应注意双下肢的保暖，给予加盖棉被保暖。拔出髂总或髂内动脉球囊置管后予6小时沙袋加压，12小时下肢制动，24小时后下床运动，给予肢体按摩，注意足背运动，脉搏搏动及下肢肢体温度，肢体麻木等，协助患者床上开展简单的运动，如简单肢体运动，左右侧身，促进下肢血流，防止血栓形成。
2.2 术后子宫护理
入科观察患者阴道出血情况，按压患者宫底高度，并做好标志。产妇子宫质硬，轮廓明显，宫腔引流管通畅，引流量少，伴阴道出血少，或无宫腔引流管时阴道出血少，说明子宫收缩佳，一般术后不易再发出血；护理过程中检查发现子宫宫底较前升高，按压子宫质软，轮廓不清，宫腔引流量较多或（及）阴道出血多，液体色偏鲜红，说明子宫收缩不佳，护理过程中应予以高度关注，及时汇报医生，遵医嘱加用宫缩剂以促进子宫收缩，并及时补充液体维持容量，监测过程中及时观察出血情况，直到能触摸到明显的子宫轮廓为止，并同时关注生命体征变化；对于术后腹部较入科时膨隆明显，并且患者诉腹痛明显者，伴血压降低者，及时按压子宫，注意阴道出血及引流液情况，并同时汇报医生，以防子宫伤口破裂出血可能。
3.讨论
胎盘植入作为产科较为严重的并发症，其发生与多次流产、宫腔操作、剖宫产等所致的子宫内膜缺陷有着很大关系，由于子宫内膜的缺陷，孕妇在怀孕后绒毛容易进入子宫肌层深部生长，甚至穿透子宫肌层，到达或超过子宫浆膜，侵袭膀胱等其他盆腔组织[2-3]。Gielchinsky等的研究则提示，在重型胎盘植入患者中，多次妊娠史是其发生的独立影响因素，在本研究中同样发现孕次≥3次36例，而小于＜3次仅8例。而本研究中宫腔操作≥3次19例，对比＜3次者偏少，这与以往报道宫腔操作次数多发生胎盘植入风险增加相悖，可能由于本研究病例选择较少有关，需要增加观察例数进一步求证。另有报道，妊娠晚期胎盘植入危险因素为前置胎盘，流产刮宫史，多产史，剖宫产史和年龄＞35岁者。资料中年龄，＜35岁19例，≥35岁25例；胎盘位置，前置胎盘29例，非前置胎盘15例，可见超过35发生胎盘植入大于小于35岁患者，而前置胎盘发生胎盘植入数也高于非前置胎盘患者，与该报道相符。
由于胎盘植入，胎盘剥离过程中可发生大出血，保守治疗适用于胎盘植入面积小、植入深度浅、剥离过程中出血量少或植入面积较大、但未穿透子宫浆膜层、剥离过程中不出血或活动性出血容易得到控制的患者。同时具备能够及时输血，高效抗生素控制感染，超声监测宫内残留情况，B—HCG测定绒毛膜活性等。对于术前评估植入较深，植入面积广泛，预计出血凶猛患者，予以术前预置介入性动脉球囊可有效降低产时及产后出血，另外对于产时出血较多者，可加用宫腔球囊填塞，在有效压迫止血同时，可根据宫腔引流情况观察子宫出血量。由本文收集的临床资料可见，在44胎盘植入患者中术前或术中予以介入性血管内栓塞患者术中出血明显减少，有的患者出血量仅300ml，无需任何输血，并且出后住院时间短。而对于术中发现出血较多，难以控制患者及时予以子宫切除对于患者术后恢复，避免弥漫性血管内凝血发生，或因失血过多危及患者生命，也是有重要作用的。本次统计44例患者临床资料发现，有3例患者因出血量较大行子宫切除，术中观察胎盘植入较深，甚至达膀胱，予以介入性髂总动脉球囊注水充盈阻断血流后出血仍凶猛，予以及时子宫切除，切除子宫后术后入科观察阴道出血较少。
在本研究收治的所有44例胎盘植入患者，经术后密切观测，予以积极有效护理，及时监测患者出血情况，予以告知医生做相应处理，并且通过积极心理疏导，患者情绪稳定，未因出血较多甚至子宫切除而导致的焦虑、烦躁，这也为治疗提供极大的促进作用。总之，胎盘植入所引起的出血凶猛仍是产科棘手问题，如何到达及时有效止血，将需要多学科的不断探讨与合作，而在育龄期妇女检查过程中，可添加适当关于胎盘植入相关信息宣传，避免可预防的危险因素，并在孕期做好及时监测。另外，在已发生胎盘植入患者术后护理上，给予积极有效的监护、及时合理的术后运动开展、良好的心理疏导，及时监测患者出血情况，对于患者的术后有效治疗起到很重要作用。
【参考文献】
[1]付晓敏,漆洪波.胎盘植入研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2014(1):27-30.
[2]赵玉荣，何续芳.胎盘植入156例临床分析[J].四川医学,2017,52(6):4651.
[3]谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社．2013：211-212．
论文作者:陈赛华
论文发表刊物:《心理医生》2019年第2期
论文发表时间:2019/2/19
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