德国伤残康复：理念、实践与启示，本文主要内容关键词为：伤残论文,德国论文,启示论文,理念论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C91文献标识码：A文章编号：1007-905X(2009)01-0144-04
德国的社会保障制度一直被视为成功的典范，从理念到制度，再到管理，都成就了其一百多年长盛不衰的辉煌。作为德国社会保障的重要组成部分，德国的伤残康复也颇具特色，但国内对德国残疾人康复体系的研究尚不多见。本研究是在“德国社会保障体制和改革”考察基础上形成的关于德国残疾人康复体系报告。
一、德国伤残康复的指导理念
德国的伤残康复不仅是工伤保险的三大环节之一，同时也在医疗、护理、养老等领域占有非常重要的地位。德国的伤残康复主要面对如下几个群体：遭受职业伤害需要康复者、患病失去或部分失去劳动能力者、21岁以下的伤残青少年和儿童。在德国，康复被视为促使残疾人进入社会的一个措施，任何一个先天残疾或由于遭受某种危害致残从而需要特殊帮助的人都有权利享受康复，包括由于战争、意外事故、职业伤害、疾病乃至身体状况的退化等原因而致残的人，都可以得到其需要的康复和帮助，而不管造成伤残的原因是什么。2001年生效的德国《社会法案》第9章明确指出，将伤残康复的目标不仅仅局限于为残疾人提供照顾和帮助上，而且是致力于减少或消除他们自主平等地参与社会的障碍，目的在于为残疾人或有残疾危险的人创造更好的生活。因此，德国伤残康复的指导思想在于：第一，对于残疾人，伤残康复是他们平等参与社会竞争、重新进入社会的主要手段，这样保证每一位因不幸事故陷入伤残的人都有平等参与社会的机会，体现了对人的尊重和人本精神；第二，对于社会保险而言，一方面伤残者的充分康复，可以减少年复一年的长期的待遇支付，节约社会保险成本，另一方面，通过康复，伤残者可以进入或重新进入劳动领域，从而成为社会保险费的缴费者，增加了保险基金收入，同时就业的增加又促进了经济的发展，这样就实现了社会保险和经济增长的良性互动。
二、德国伤残康复的内容
(一)德国的工伤康复
德国工伤保险遵循的是先预防后康复、先康复后赔偿的制度理念，劳动者遭受职业伤害之后，康复是先于工伤赔偿而被考虑的措施。因此，工伤康复一直是德国伤残康复事业中最主要的部分，所有有康复需求的职业伤害受害者，基本上都能够得到相应的康复。可以说，预防和康复是德国工伤保险制度的两大突出特色，其目标即在于减少工伤赔偿成本，保证制度的长期发展。德国工伤康复制度之所以能够基本实现预期的工伤康复效果，得益于严密的组织和服务系统。在德国工伤伤残康复中，有案例经理人和伤残经理人为工伤者的医疗和康复需求提供专门的服务。从伤后医疗到医疗后的康复，这两类经理人凭借其对制度系统的把握和了解，根据不同的需要，为工伤者选择适合的医疗和康复机构。案例经理人和伤残经理人的职责范围有所不同，在所有职业伤害受害者中，80％左右的人通过一般的医疗或康复就可以重返工作岗位，约15％的工伤者需要通过稍复杂和专业性的医疗和康复，而剩下的5％是需要案例经理人管理的，包括为其联系医疗机构、康复机构以及对所选择的医院进行监督等。每一位案例经理人一年大约管理30～150个工伤者案例。伤残经理人是比案例经理人更高级的专业人士，主要由工伤预防专家、职业医生以及工伤康复专家组成，专门为因工伤离开工作岗位6周以上的工伤者提供专业化的服务。在德国，大约有3000个伤残经理人分属于不同的企业、保险机构等。案例经理人负责劳动者受到工伤之后在获得医疗、康复中的组织工作，伤残经理人负责实施工伤者的医疗和康复等专业化更高的技术性工作，两者的配合保证了工伤医疗和康复的顺利进行。除了有专业的工伤康复服务人员外，德国还有完善的康复设施。除了9家从属于同业公会的事故救治医院、2家职业病医院和大约200家康复诊所从事工伤医疗和康复工作，还有大约800家医院与同业公会在工伤的救治和康复中有合作关系。在专业技术人才方面，全德约有3000多名擅长工伤事故治疗和康复的外科专家，从事工伤医疗和康复工作。在医疗和康复中，案例经理人和伤残经理人均可以对工伤医疗和康复医院的工作进行监督，工伤保险管理机构——同业公会也具有对上述医疗机构进行检查的权力，从而避免了医疗和康复资源的过度利用，减少工伤医疗和康复资金支出。当前，同业公会正在试图建立一种安全专家、医生以及康复专家与劳动者之间的联系机制，使劳动者能够直接得益于安全、医疗以及康复专家的服务。
德国的工伤康复包括职业康复、社会康复和心理康复，这三种康复基本上是同时进行的。具体包括：通过建议、措施安排、培训或人员流动，帮助伤残者保留原来的职位或重新获得其他的职位；伤残康复必需的任何训练；进修课程、职业训练、继续培训及其所需要的任何支持；使伤残者找到合适的职位或实现自我雇佣所需的其他职业训练等。据德国同业公会(HVBG)的统计，在2004、2005、2006年德国工伤保险基金169.42亿、167.66亿和167.05亿欧元的总支出中，用于工伤治疗和康复的费用达25.52亿、25.07亿和25.46亿欧元，分别占工伤保险基金总支出的15.06％、14.95％和15.24％①，基本上实现了需要康复的工伤人员都能得到康复。德国工伤保险同业公会将康复定义为与医疗、社会和职业恢复有关的一切活动。2005年和2006年，德国分别有2519401和2552834人得到了不同形式的工伤康复②。经过康复的劳动者如果仍然不能从事原来的工作或达到原来的劳动技能，伤残者可以参加新的职业培训，工伤保险基金将支付给其一笔转岗补偿。包括为适应伤残者的状况而对其汽车、住所进行改造所发生的费用和家庭照顾、心理咨询以及康复运动都被列为工伤康复的重要内容。
(二)德国的疾病伤残康复
德国的疾病伤残康复分为两个部分，一部分是劳动者疾病伤残康复，一部分是非劳动人口的疾病伤残康复。前者主要针对由于疾病而丧失劳动能力的劳动者，目的在于通过康复使其重返劳动岗位；后者主要针对非就业人员，如家庭妇女等，目的是要通过康复，减少长期待遇支付，恢复伤残者正常参与社会的能力。
1.劳动者疾病伤残康复
疾病康复是德国社会保障制度对待因疾病而导致的伤残的非常重要的措施。在德国，劳动者疾病伤残康复中存在一个比较有意思的现象，即当劳动者患病需要治疗和康复时，其医疗费用支出由医疗保险基金承担，但如果治疗后仍然不能痊愈而需要康复，或者由于疾病而导致了肢体、心理和精神的残疾而需要康复，其康复费用是由养老保险基金来承担的。据德国联邦养老保险联合会的统计，2007年全德由养老保险基金承担的非职业伤害伤残康复62万人次，德国养老保险机构每年用于疾病康复和职业培训的资金达50亿欧元。养老保险联合会一般都有专门的康复顾问，这些康复顾问被派到企业，去调查残疾人工作岗位的调换和残疾人对工作岗位的适应性。这些调查工作所产生的费用，均由养老保险联合会所管理的养老保险基金承担。通过康复和培训，尽力使患病者恢复以前的工作能力或找到合适的其他工作，目的是减少长期的待遇给付，同时还可以使劳动者重新进入劳动领域，增加保险费收入。
德国劳动者因病致伤残的康复费用由养老保险基金承担是有其独特的制度原因的，它与德国的残疾人福利保障相联系。在德国，因工伤致残的残疾人，其保障待遇由工伤保险承担，而年龄在21岁以上的非工伤残疾人，包括先天残疾或疾病致残等非工伤残疾人，其保障待遇是由法定养老保险为其提供的，法定养老保险对这部分残疾人的保障是自动的，而不需要证明其有无其他任何既往病史。因此，德国疾病伤残康复费用的承担方式，采取了倒推的原则，即如果不康复而导致了伤残的结果，其保障待遇由哪项保险承担，则由哪一项保险基金承担其康复所需要的费用。
2.非劳动者疾病伤残康复
在德国完善的社会保障制度中，也包括其医疗保险的高覆盖率和全面的医疗服务。德国90％的人口被法定医疗保险所覆盖，另有8％的人口被商业医疗保险覆盖，基本上达到了全民皆有保险。德国的伤残康复不仅是工伤保险的重要内容，而且是医疗保险的重要内容。德国明确提出，其医疗保险制度的总目标是保持、恢复和改善人们的健康状况。德国医疗服务体系包括四个部分：开业医生(负责门诊检查和治疗)、医院(负责住院治疗)、康复机构(负责医院治疗后的康复)、护理机构(负责老年人及残疾人的护理)。除了支付参保对象的医疗保险费用外，医疗保险基金还承担治疗过程中医疗康复的费用和那些非劳动者因疾病伤残而需要康复的费用，如家庭妇女等。完善的医疗和康复服务的直接结果是较高的医疗费用支出。2006年，德国人均医疗费用支出2850欧元，法定医疗保险全国总支出占GDP的6.5％，加上商业保险医疗支出，总计达到当年GDP的10％之多。但据此，德国卫生部门和医疗保险机构乃至德国民众都不认为这些支出过于昂贵，因为它保障了人的健康和社会参与，保障了劳动参与和社会保险制度的长期稳定。
无论是劳动者还是非劳动者，不管其致残原因如何，都能够得到所需的康复，包括药物治疗、物理治疗、运动治疗、语言康复和职业康复等服务，甚至包括患者食宿费用，这些都体现了以患者为本的思想和制度理念。
(三)德国的青少年和儿童残疾康复
青少年和儿童伤残康复是德国伤残康复的重要组成部分，德国21岁及21岁以下的先天或后天残疾儿童和青少年都可以得到康复，康复的内容主要包括学前特殊教育、交流能力培养、在庇护学校培养并提高其独立生活能力、帮助其参加社会文化生活等。
德国青少年残疾人康复的费用完全是由政府财政承担的，只有极少数家庭富裕的残疾青少年其康复费用由其家庭承担，但这部分人只占了所有接受特殊教育和康复的残疾青少年人数的不足2％。德国残疾青少年和儿童中，上自21岁的残疾青年下至3岁的残疾儿童，都可以进入特殊教育学校进行学习、康复。笔者曾到德国南部最大的一所特殊教育学校参观，在这所学校参加治疗和康复的大多是重度残疾者，甚至有的残疾儿童需要24小时的看护，生活完全不能自理，但这些残疾儿童的康复，仍然包括了学习、交流能力培养等内容。残疾青少年和残疾儿童一般要在康复中心、特殊学校等进行生活、工作技能的康复和培训，通过康复，达到劳动年龄能够找到工作的残疾人则进入劳动领域。如果21岁以后仍然没有劳动能力或找不到工作，则这些残疾人直接自动成为法定养老保险的保障对象，由养老保险基金按月发给其相应的残疾保障金。全德就有50所青少年综合职业援助中心，就青少年职业技能方面展开训练，这些康复中心能同时为15000名伤残青少年提供职业康复服务，成为他们由残疾人到社会劳动者、由闭塞到正常参与社会的绿色通道。
(四)护理康复
护理保险是德国社会保险的重要组成部分，护理康复又是护理保险的重要目标。德国的护理保险条例第5条明确指出，护理保险经办机构须充分实施康复治疗，努力避免出现需要护理的状态，或减轻其护理程度、防止其状况恶化，并将“为避免发生护理状态或减轻其程度而优先进行康复”规定为护理保险的义务。第6条规定，被保险者应积极配合治疗及康复训练，努力避免被护理状态的出现或减轻其程度、防止其恶化。因此，无论保险机构还是被保险人，都不能拒绝实施康复，否则护理保险机构有权拒绝支付被保险人的护理费用，尤其是对于因伤、因病需要护理的年轻人，其护理康复的目的更加明确。由此可见，对于德国护理保险而言，就如医疗保险的目标之一是减少疾病一样，减少护理也是其主要目标之一。这并不是说不为需要护理者提供护理的支持，而是要通过康复，减少需要护理的人和残疾者。
德国法律明确规定，各个对康复负有费用支付责任的保险机构必须紧密合作，以提高康复制度的实施效率。为实现不同保险经办机构之间在伤残康复中的合作，德国建立了保险经办机构联合服务中心，这些服务中心覆盖了所有的保险经办机构，并为需要康复的被保险人提供康复信息、待遇标准和管理程序等方面的服务，帮助他们完成康复申请。保险经办机构必须在收到申请后的14天内做出自己承担相关责任的回应并给予答复。
德国的伤残康复是全面的，贯穿于社会保障的全部内容。从德国残疾人康复及其理念、实施中，我们不难得到其对我国残疾人康复事业发展的启示。
三、德国伤残康复对我国的启示
伤残康复几乎贯穿于德国社会保障制度的所有项目和内容，各项保险项目之间不是彼此孤立、各自为政的，而是相互协调、彼此协作，都在各自法律规定的范围内对伤残康复承担相应的责任，并最终致力于消除伤残者的社会参与障碍、保障其平等的社会文化权利的目标。这一点，对于我国社会保障体系中各项目的改革和发展，对于我国残疾人事业发展，都不无启示意义。
(一)建立明确的残疾人康复事业指导理念
科学的理念是指导制度成功的基础，一项制度只有具备了科学的指导理念，才能够为制度的发展指明方向。德国残疾人康复制度明确提出其发展理念是为残疾人提供平等的参与社会的机会，促使残疾人正常地融入社会，这就使得任何一项残疾人康复政策的制定都能够以残疾人参与社会的权益为出发点，采取一切有利于实现这一目标的措施，实现残疾康复。我国的残疾人康复尚处于初级阶段，能够得到所需康复的人少，能够通过康复实现平等参与社会的残疾人少之又少③，虽然我国已经实施“人人享有康复服务”计划并已进入阶段性评审阶段，但这一计划到底能在何种程度上实现残疾人康复、保障残疾人的社会权利仍不可知，因为我们知道“享有康复服务”与“实现康复”是两个完全不同的概念和状态。因此，我国残疾人康复事业应当有明确的目标和理念指导，即应以保证残疾人的社会参与权、给残疾人以“社会人”待遇为出发点，构建我们的残疾人康复系统和康复事业，并采取能够实现这一目标的措施。只有这样，才能使我国残疾人康复事业乃至整个残疾人事业目标性更强、方向更明确；只有这样，才能使我国的残疾人事业发展水平更具可衡量性。
(二)明确残疾人康复中的责任主体
德国残疾人康复工作中，任何一个残疾人群体都有负责其康复的明确的责任主体；任何一种原因导致的伤残，都能够找到对其康复负责的机构和保障基金。如，对于3岁到21岁的残疾青少年和儿童，法律明确规定他们的康复由政府承担完全经济责任，只有家庭极富裕的残疾青少年和儿童的康复费用由其家庭承担，但这部分残疾青少年和儿童仅占所有需要康复和特殊教育总人数的2％左右；对于因疾病致残的劳动者，其康复费用是由养老保险基金承担的；而对于因职业伤害而导致的伤残，工伤保险基金则承担其全部康复费用，且工伤保险同业公会负有自始至终从预防到康复、从康复到赔偿的全部责任和管理权限。这就使得各项残疾人康复措施都具有很强的可操作性，避免了不同机构由于责任不明确而导致的制度措施的空泛化和效率损失，也避免了残疾人康复的权益真空，从而保障了残疾人在任何时候只要有康复的需要，就都能够得到相应的康复。
(三)建立社会保障各子项目之间在残疾人保障和康复中的沟通和协作
残疾人康复不单单是残疾人事业的组成部分，而且贯穿于社会保障之养老、医疗、工伤、失业等各项目。在德国残疾人康复中，不但包含了医疗保险、工伤保险的责任，而且包含了养老保险、失业保险乃至社会救助、社会福利的责任，社会成员由不同的原因遭受的伤害致残而需要康复的，只需要到相应的经办机构或管理部门去申请，就可以得到由不同基金承担和不同部门管理的伤残康复。并且，为了协调各社会保障子系统和不同管理部门的工作，德国成立了专门的协调中心，以合理安排不同对象的康复，这样不但实现了各保障子系统的有效协作，而且提高了不同子系统中相同工作领域的资源使用效率。
众所周知，我国的残疾人康复事业尚处于初级阶段，绝大多数残疾人或者只能得到较初级的康复，或者干脆得不到任何康复。而在我国的残疾人康复中，除了工伤保险的工伤康复之外，绝大多数残疾人康复是独立于社会保障系统之外的，即便是工伤康复和非工伤残疾人康复，也是两个独立的系统，两者各自为政，互不衔接。这样，既不利于整体康复水平的提高，也不利于社会保障资源的有效利用，使得本来就有限的我国康复资源由于整个制度的碎片化和分割化而举步维艰。因此，借鉴德国经验，建立不同社会保障子系统之间的协作和资源整合机制，实现各子项目、各子系统之间互通有无，针对不同的残疾人群体，实施各负其责的残疾康复资金支持政策，应当是整合现有资源、加快我国残疾人康复事业发展必要之举。
(四)残疾人康复措施的具体化
2008年3月28日颁发的中发[2008]7号《中共中央、国务院关于促进残疾人事业发展的意见》指出，应当“将残疾人康复纳入国家基本医疗卫生制度和基层医疗卫生服务内容，逐步实现残疾人人人享有康复服务……支持开展残疾人康复科学技术研究和应用，提高康复质量和水平”。《中国残疾人事业“十一五”发展纲要与配套实施方案》中，对包括社区康复和各类残疾人康复在内的工作作了比较详细的规划和部署，这对我国残疾人康复事业发展的促进作用不言而喻。但是，如何将这些措施具体化，实现教育、医疗、卫生、劳动保障、民政乃至残联系统之间在这项工作中的分工负责、保证它们之间的有效协作，将直接影响到方案的实施效果。良好的协作和具体的责任分工能使工作达到事半功倍的效果。德国残疾人康复事业之所以能够实现每一位需要康复的残疾人都能得到康复，就是因为严格而细密的组织和措施，德国社会法案第9章将残疾人在医疗、就业、福利津贴、综合援助等方面的措施作了十分详尽和具体的规定，对于各部门的协作、各组织的职责任务也作了较好的规划，这就保证了政策措施的可行性和有效性。而据中国残疾人联合会发布的《2007年度全国残疾人状况监测主要数据报告》的统计数据看，我国的残疾人康复率仍然十分低。但另一方面，在残疾人康复事业方面，我们不缺乏政策和方针的指导，缺乏的是将各种政策方针落到实处的配套的可行性措施。因此，随着《残疾人保障法》修订的完成，残疾人康复方案和措施的具体化、可行化应当成为残疾人康复事业的工作重点之一。
注释：
①德国的工伤保险基金支出分为五部分：预防、赔偿、治疗和康复、供养者年金和管理费用。详细资料来源参见德国同业公会网站http://www.hvbg.de.
②数据由德国工伤保险同业公会(HVBG)Günter Rothe博士提供。
③据中国残联公布的《2007年度全国残疾人状况监测主要数据报告》统计，只有19％的人一年内接受过康复服务，4.8％的人经常参加社区组织的活动。
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