程家平 文坤明 陈正权 王麦建 王建立 曾庆良（遵义医学院附属医院胃肠外科 遵义 563000）
【摘要】目的: 探讨腹腔镜在胃肠外科本科数学教学的应用。方法: 将本科实习同学分为：传统教学组46 人，采用传统方式进行带教；腹腔镜组32 人，采用传统带教方法加腹腔镜带教，比较两组教学效果。结果: 腹腔镜教学组与传统教学组比较中，在学习主动性、胃肠外科局部解剖、手术过程了解方面腹腔镜教学组高于传统教学组（P ﹤ 0.05）；在手术基本技能操作、病理学特征方面相比没有差异（P>0.05）。
结论: 传统带教方法加腹腔镜带教有利于实习同学在胃肠外科学习。
【关键词】腹腔镜; 临床带教; 实习教学【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0239-02
随着医学科学技术的不断发展，外科手术器械改进，使过去许多开腹手术手术有被腹腔镜手术取代趋势，但由于腹腔镜手术要求操作者有扎实的解剖学基础和熟练的操作技巧，在传统的临床实习教学中，实习医师很少有机会接触腹腔镜操作，大多只能通过手术观摩获得一些感性认识，实习的积极性不高，也不能适应现在外科手术的发展要求。我们通过利用腹腔镜技术对胃肠外科实习医生进行临床带教，取得了较好的教学效果，现报告如下：1 研究对象与方法1.1 研究对象2014 年1 月-2014 年6 月在胃肠外科实习的实习医生78 人，其中男36 人, 女42 人, 平均22.7 岁。按转入时间先后顺序分6 组进入我科实习，每组12-14 人。6 组实习医生按随机数字表分为腹腔镜教学组和传统教学组，其中腹腔镜教学组实习医生32 名（其中男13 人, 女19 人），传统教学组实习医生46 名（其中男13 人,女23 人），两组轮转时间、年龄、性别上无统计学差异(P>0.05)。
在实施分组教学前，征得临床学院及实习医生同意。
1.2 方法1.2.1 教学内容 传统教学组按照胃肠外科教学大纲（21 天）要求进行带教：包括理论学习（小讲座）、临床及教学查房、临床手术示教、担任助手参与手术、手术患者管理、疑难病例讨论等。
腹腔镜教学组在传统教学的基础上增加腹腔镜带教，教学内容根据普通外科腹腔镜手术操作规范与指南设计，腹腔镜理论学习（2学时）、腹腔镜模拟训练（4 学时）、腹腔镜录像教学及手术示教观摩（8 学时，作为助手参加腹腔镜手术。腹腔镜理论学习包括：1. 腹腔镜的工作原理、使用方法、维护及保养理论知识。2. 腹腔镜下的脏器解剖结构和毗邻关系，病理状态下脏器的变化。 3. 腹腔镜手术的适应证、禁忌证；腹腔镜患者的术前准备及麻醉方式；腹腔镜术中并发症的防治及术后处理等。腹腔镜模拟训练系统（由强生公司腹腔镜模拟器进行训练）包括：1. 基本技能训练，通过练习9 个小任务来训练腹腔镜手术所需的协调和各种技巧（手- 眼协调、双手操作、转动对象、窥镜使用）；2. 分步手术训练（缝合模块）；通过观看荧光屏进行眼、手配合练习，使学生适应腹腔镜下的手术界面初步掌握微创外科基本技能操作方法。腹腔镜录像教学及手术示教包括：阑尾切除术、胃穿孔修补术、腹股沟疝修补术、胃结直肠癌根治术等。
1.2.2 考核内容：完成胃肠外科实习教学后，通过出科考试（基本技能考核，理论考核）和问卷调查进行考核。问卷调查表参考黄小兵等教学效果评价方法进行设计。整合以上考核结果，从以下几个方面进行教学效果评价：学习主动性、胃肠外科局部解剖、病理学特征、疾病诊断及鉴别诊断、手术过程了解、手术基本技能操作等。
每项分4 个级：优（80-100 分）、良（70-79 分）、合格（60-69 分）、不合格（<60 分）。
1.3 统计分析 采用统计包（SPSS17.0）软件进行秩和检验，以P<0.05 认为具有统计学差异。
2 结果2.1 腹腔镜教学组与传统教学组在学习主动性比较上具有统计学差异，腹腔镜教学组优于传统教学组。
表1 腹腔镜教学组与传统教学组在学习主动性比较
注：两组间在手术过程了解上比较，统计学上具有显著行差异（P ﹤ 0.05）3. 讨论腹腔镜技术已在外科领域得到广泛应用，我科从2004 年开展腹腔镜手术以来，腹腔镜手术已得到较快发展，现有约65% 的胃肠手术通过腹腔镜技术完成，每年大约完成400 例腹腔镜手术。微创治疗是外科发展的方向之一，因此，实习医生在实习阶段就开始接触、学习腹腔镜可有利于今后的职业发展。在腹腔镜学习早期阶段，其学习曲线指标处于较低的水平，如：手术时间长，并发症多，中转开腹率高等。一个专科医生一般要经过20 例手术训练后，水平才能得到提高，各项指标进入一个平稳期。而本科实习医生在胃肠外科实习时间仅为21 天左右，基本上无法短期内掌握独立操作腔镜的要求。我国大多数医学院校外科教学大纲通常并不包括腹腔镜相关的内容，我院外科教学大纲中对腹腔镜相关内容也仅仅要求了解，因此现在实习医生培训，仍主要实行传统开腹手术操作培训。
在临床教学中发现：传统开腹手术常常视野不佳，许多解剖层面无法显露，临床带教学习存在不能同时清楚向多人教学，部分细微及深部解剖困难导致无法进行直观、生动、高效的教学，教学效果有限。而腹腔镜手术视野清楚，腹腔镜下解剖结构清楚，直观，常可直视细微解剖层面，同时腹腔镜技术具有能直观显示腹腔内脏器结构、展示手术治疗过程及手术影像资料制作和传播优势。因此，在胃肠外科实习医生加入了腹腔镜临床带教，充分利用腹腔镜的优势进行实习生临床教学。从带教的情况显示：腹腔镜教学组与传统教学组比较中，在学习主动性、胃肠外科局部解剖、手术过程了解方面腹腔镜教学组高于传统教学组，考虑与以下因素有关：1. 腹腔镜手术形象、直观，实习生可通过观察屏幕观摩手术全过程，学生学习积极性、主动性明显增强。2. 是较好的解剖学学习工具，解剖清楚是外科手术的基础，不管开腹手术，还是腹腔镜手术都要求必须有较高解剖学知识，腹腔镜手术要求解剖学知识更高，解剖层次不清就无法进行手术。但传统解剖教学学习因教学时不直观有较大局限，学生学习常常出现理解、记忆等方面困难，是今后从事外科工作业务能力迅速提高的主要障碍。腹腔镜视野清楚，常可直视细微解剖层面，在手术过程中可充分对实习生进行解剖知识教学，学生便于理解，学习主动性及效率可明显提高，通过改善和促进他们的解剖知识学习，为进一步当好外科医生打下基础。3. 有利于学生对手术过程的理解，加强学生对手术原理、步骤的学习。4. 通过录制视频，可手术后重复播放，进一步巩固、加强解剖知识学习，进一步加强对手术过程的理解和学习，明显提高实习教学效果。5. 利用腹腔镜模拟操作和对实习生基本操作进行考核，比较直观，对考核情况容易量化。
如何提高医学生实习教学质量，是一个长期探索的过程。近年来随着腹腔镜技术的发展，在不断为患者提供更加微创治疗方式的同时，借助于腹腔镜的特殊作用和优势，也为医学生的培养手段提供了一个更加直观、有效的选择方式，与传统教学方法比较，可能更有利于实习医师的学习和培养，促进教学水平进一步提高。
参考文献：[1] 李靖，高加蓉，梁平，等. 电视腹腔镜录像系统在腹部外科临床教学中的应用[J]. 西部医学，2005，17（6）：665- 666.[2] 郑民华. 普通外科腹腔镜手术操作规范与指南[M]. 北京: 人民卫生出版社，2009:253．[3] 王存川. 关于腹腔镜外科手术教学方法的探讨[J]. 中国内镜杂志.2003(9):93-94.
论文作者:程家平 文坤明 陈正权 王麦建 王建立 曾庆良
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/30
标签：腹腔镜论文; 手术论文; 外科论文; 胃肠论文; 传统论文; 医生论文; 直观论文; 《中国医学人文》2016年第4期论文;