摘要 总结了1例左骨盆软骨肉瘤术后感染合并输尿管造口患者的护理经验。护理要点包括：骨盆软骨肉瘤术后与毗邻输尿管造口术后感染的护理;输尿管造口皮肤的管理;患者全身营养的管理及心理护理，通过4个月的精心治疗与护理，病人好转出院。
关键词 骨盆软骨肉瘤;感染;输尿管造口;护理
软骨肉瘤是发生于软骨细胞的恶性骨肿瘤之一，发病率仅次于骨肉瘤[1]。骨盆是软骨肉瘤第二常见的发病部位，因解剖结构复杂、手术创伤大、术中出血多、术后并发症发生率高[2]等特点，一直是临床治疗与护理的重点和难点。输尿管造口术是一种常见的尿流改道术式，主要适用于有远处转移、全身状况差，难以耐受其他术式的患者［3］，与其他术式相比，存在术后并发症多，影响患者生活质量等问题[4]。因此探讨骨盆软骨肉瘤术后感染合并输尿管造口患者的有效治疗和护理的方法，降低并发症的发生率，促进患者尽快康复具有非常重要的意义。骨科专科护士学习期间，跟踪1例左骨盆软骨肉瘤术后感染合并输尿管造口的患者，经过精心的治疗与护理，患者康复出院，现将护理经验报告如下。
1、临床资料
1.1 一般资料
患者，女，59岁，于7月前无明显诱因出现腰痛伴左下肢疼痛，行走无踩棉花感，无胸腹部束带感,休息无缓解。ＣＴ(CT盆腔)检查提示：左侧髂骨-髋臼-耻骨-坐骨上述骨质破坏伴软组织肿块，考虑原发恶性骨肿瘤。给予穿刺活检病理提示：软骨肉瘤。行左半骨盆肿瘤切除、微波灭活、左骨盆髋重建、负压引流术后15天出现左骨盆创口出现感染(考虑骨盆重建引起)，术后30天行左骨盆清创+假体取出+左输尿管腹壁造口+VSD术。现查体示：左骨盆创口呈“人”字型，可见分泌物，左上腹部为左输尿管造口，左下肢肿胀，感觉、肌力消失。门诊拟诊断为左骨盆软骨肉瘤术后感染收入院。
1.2治疗方法及转归
患者入院后查体：体温36.5℃，脉搏98次／分，呼吸18次／分，血压143／68mmHg，体重54公斤。发育正常，营养不良，急性病容，表情痛苦，被动体位，卧床，细菌培养示铜绿假单胞菌感染，白细胞10.45*10^9/L↑，总蛋白59.7g/L↓，白蛋白29.0g/l↓。立即给予伤口换药，支持治疗，0.9%氯化钠注射液伤口持续冲洗+VSD术，0.9%氯化钠注射液100ml+亚胺培南西司他丁钠1g联合0.9%氯化钠注射液100ml+盐酸万古霉素3g静脉滴注1/日。入院后每隔7-8天行一次骨盆清创缝合+VSD术。第十天停亚胺培南西司他丁钠静滴。入院48天时出现反复发热，最高温度39度，查尿常规示尿路感染，予左氧氟沙星静脉滴注1/日，三天后症状好转。第57天请全院会诊后予局部改为0.9%氯化钠注射液500ml+安尔碘（1:3）持续冲洗创口3天后改为0.9%氯化钠注射液冲洗创口+VSD术，第86天更换为0.9%氯化钠注射液500ml+庆大霉素48w持续冲洗+VSD术，第90天实验室检查示白细胞8.04*10^9/L，第104天细菌培养示阴性，第105天行创口植皮术，第113天创口引流液为5ml停创面冲洗并拔出引流管。现切口植皮成活，伤口处皮肤无红肿，无分泌物渗出。营养评分良好，患者住院120天好转出院。
2、护理
2.1 创口感染的护理
2.1.1 环境护理。维持室内环境温湿度适宜，温度控制在22-25℃，湿度控制在50-60%，每天病室进行消毒2/日。
2.1.2 检测体温变化。每日4次测量体温，体温超过37.5℃低于38.5℃时给予物理降温，温水擦浴;体温超过38.5℃时立即报告医生，给予尿常规和血培养，根据培养结果对症治疗。
2.1.3 严格无菌操作原则。接触病人前后进行手消毒，给予专人护理，护理时穿隔离衣，每班更换1次。
2.1.4 VSD负压吸引+创面冲洗护理。（1）VSD负压维持护理：因科室采取中心负压，负压常会有波动，术后3d内负压控制在100mmHg±10mmHg，术后第4d负压控制在180mmHg±10mmHg，观察负压处海绵情况，负压有效的标志是VSD敷料表面变瘪，薄膜下无液体积聚[5]。（2）观察VSD负压管路通畅的护理：定时观察引流管是否堵塞、扭曲、受压，接口有无松动，引流是否通畅。清创+VSD负压吸引术后根据培养细菌结果选取0.9%氯化钠注射液500ml+硫酸庆大霉素48w、0.9%氯化钠注射液500ml+安尔碘（1:3）、0.9%氯化钠注射液500m给予连续冲洗，冲洗盆腔内脓性分泌物，起到消炎的作用。经常挤压引流管，如发现管道堵塞，应立即报告医生给予更换VSD，不采取冲管操作，以免加重盆腔的感染。（3）观察创面情况及引流液的变化：观察创面的颜色、分泌物，引流液颜色、性质，创面有无红肿，做好记录。如引出大量鲜红色液体，提示有活动性出血，应立即停止负压，压迫止血，报告医生进行手术探查。（4）定期对创面的分泌物进行培养和药敏试验，根据结果选取合适的抗生素，以达到有针对性的进行消炎保护抗生素的有效性[6]。术后第104天细菌培养结果为阴性，择日行植皮术。
2.1.4 植皮术后的护理。受皮区严格制动,术后皮片行VSD负压吸引+0.9%氯化钠注射液500ml+庆大霉素48w局部冲洗。运用红外线烤灯照射保持创面干燥并记录皮片情况，根据创面和皮片生长情况每2-3日换药一次[7]。切口植皮成活且伤口处皮肤无红肿，无分泌物渗出，术后第8天引流量少于10ml，拔除引流管。
2.2输尿管造口的护理
2.2.1 医护患家属四位一体的手卫生管理[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者床边悬挂即刻洗手消毒液,面对面反复培训直至患者及其家属能够正确使用,设立手卫生兼职督导员,督导接触患者的医护患家属于正确的手卫生时机实施正确的手卫生行为。
2.2.2 造口袋更换标准的制定：（1）摘除旧造口袋时动作要轻柔，摘除后观察排泄物的性状、颜色及量，并立即粘合造口袋防止异味，观察底盘造口渗漏的位置;（2）造口的清洗：使用温水清洗，避免使用酒精、碘酒等刺激用品，使用软纸或毛巾轻柔擦拭，防止用力过猛，损伤皮肤表皮，用碘伏消毒面积大于15cm。（3）造口的观察：观察粘膜的颜色;观察造口周围皮肤状况，有无皮疹、发红、皮肤破损等，常规涂抹赛肤润给予按摩周围皮肤，7天更换一次造口袋，如发现有感染迹象立即更换并缩短更换时间。（4）测量造口袋的大小：使用造口测量尺分别测量造口的长和宽。（5）剪切造口底盘：约多出造口的0.2-0.3cm并打磨边缘以防损伤周围皮肤。（6）黏贴造口底盘和造口袋。
2.2.3 鼓励病人多饮水，每日饮水量在2000-2500ml[9]，集尿袋选择防逆流装置，低于造口处10cm以上。宣教患者不食辛辣、刺激、产气的食物。患者住院期间输尿管造口处皮肤未出现红肿、无分泌物产生。
2.3营养支持
骨肿瘤患者营养风险筛查:肿瘤是一种慢性消耗性疾病,易造成营养不良[10]。（1）每日运用营养评估表进行评估，根据营养评分选定干预方式。（2）为患者制定个体化的营养护理计划，实施两阶段营养给予方式：第一阶段肠内营养（鼻饲）+静脉营养（白蛋白）支持，早期营养评分为12分，白蛋白29.0g/L，此阶段注意胃管的护理，每次鼻饲前确定胃管是否在胃内并摇高床头，防止误吸。静脉补液时密切观察置管部位的变化,若出现皮肤红肿等现象,应及时处理。严格无菌操作,输液前后及时对管道用生理盐水冲洗。一个月后营养评分为5分，白蛋白37.1g/l改为第二阶段：肠内营养（口服），补充高热量、高蛋白质、高纤维素饮食。（3）患者有糖尿病史，每日4次测量血糖（空腹、餐后2h）的变化，同时配合胰岛素的使用，餐前用短效胰岛素，睡前用长效胰岛素，控制血糖在正常范围。（4）定时复查患者的白蛋白和血糖指标。术后第110天实验室检查结果示白蛋白38.9g/l，营养评分良好。
2.4重视人文关怀和心理护理
（1)患者为中年女性，接受能力差，告知医护人员多给予关心和帮助（2）每周进行一次焦虑和恐惧评估，针对情绪变化的程度给予个性化的心理照顾,同时与患者的女儿建立良好关系，建议家人能够每天陪伴，不能只依赖护工。（3）注意观察情绪变化，如发现异常，立即实施干预措施，主要采取支持性的团体心理干预、认知行为干预、认知存在干预、团体心理治疗、正念减压计划[11]。（4）应用五行音乐疗法[12]治疗相应的负面情绪。（5）请心理咨询师进行全面评估，再行心理治疗。术后第120天焦虑评分为46分，未产生其他不良情绪。
3、讨论：
恶性肿瘤伴有感染是临床非常棘手的情况，根据患者的实际情况个体化的实施控制感染和营养支持是延长患者寿命的主要护理方案。该患者的病情复杂，病程长，多次出现病情变化，在此基础上给予更改治疗和护理方案。因此对于该类患者不能照搬既往的实践指南进行护理，应该动态的实施个体化管理，以达到最佳的护理效果。本案例中通过创口感染的护理、输尿管造口的护理、营养支持、人文关怀和心理护理四个方面进行详细的阐述，最大程度的降低了并发症的发生，促使患者康复出院。
参考文献：
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论文作者:石磊平,张焰,石素宁,王平山
论文发表刊物:《航空军医》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/31
标签：患者论文; 术后论文; 输尿管论文; 骨盆论文; 肉瘤论文; 软骨论文; 氯化钠论文; 《航空军医》2019年第06期论文;