刘国霞 赵丽娟 (内蒙古呼伦贝尔海拉尔区人民医院? 021000)
【摘要】目的 探讨有创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机失败的危险因素。方法 对我院呼吸内科统计分析影响有创呼吸机撤机成败的独立风险因素.结果撤机失败的危险因素包括机械通气时间、基础肺部疾病、近期肺部感染,APACHEⅡ、血浆白蛋白、电解质紊乱、咳嗽排痰能力。原因分析：（1）不具备撤机的条件，仓促撤机。患者一般情况差，神志未清醒，血气分析不稳定，水电解质不平衡。（2）呼吸功能未改善，呼吸肌长期失用，不能负担长期的自主呼吸。（3）痰不能自行排出，咳嗽无力，气道肺部感染加重。（4）撤机方式有误，病情观察不仔细，丧失脱机时机。（5）心理因素：长期应用呼吸机的患者，对呼吸机产生依赖，对自主呼吸信心不足，尤其是晚上撤机，患者会产生恐惧感。结论 本研究提示机械通气时间等7项指标为影响撤机失败的独立危险因素.肺外因素也一样决定着撤机的成败,其中营养状态和电解质水平是易于被忽视的两个重要参数.
【关键词】有创呼吸 慢性阻塞性肺疾病 Ⅱ型呼吸衰竭 撤机失败 危险因素
【中图分类号】R563.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0056-01
呼吸机分为“有创”（插管）和“无创”（氧气面罩或鼻面罩），无创呼吸机的生产和使用都相对简单，而有创呼吸机则要复杂得多。呼吸机主要是针对病人呼吸困难的情况使用，对于有自主呼吸的病人、情况相对好的病人，一般用无创呼吸机。无创呼吸机是根据病人的不同情况，决定给氧的浓度，以氧气罩的方式给氧。对于呼吸不稳，甚至没有自主呼吸的病人则要用有创呼吸机。有创呼吸机主要是以鼻插管或气管插管的方式给氧。但在各原因所致的呼吸衰竭及手术后的呼吸支持治疗中，有些患者出现呼吸机依赖，导致撤机失败，给患者造成不必要的痛苦和经济负担。在给应用呼吸机治疗的患者撤机时，需根据不同患者的病情，选择不同的脱机方式，有的患者不需要过渡阶段，可直接从机械通气转致自主呼吸，有的则需要相当长的过渡，反复试验才能成功。本文探讨有创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机失败的危险因素，现将材料分析如下。
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1.资料与方法
1.1一般资料：本文资料来自于2010年10月~2013年10月间我院ICU病区共收治慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者100例，男60例，女40例，年龄20～80岁，其中顺利脱机55例，脱机困难33例，因脱机失败导致死亡12例。
1.2撤机的条件和标准：撤机前要了解停机的指征，并根据病人适应情况逐步调整呼吸机到符合停机前的参数。①原发病已基本痊愈或控制病情稳定；②营养状态及肌力良好，基本恢复；③呼吸频率＜30次/min；静息潮气量＞300ml；最大吸气负压＞2.94kPa；④神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰，符合以上条件方可停机［2］。
1.3撤机方法：对于长期使用呼吸机的患者不可直接撤机，可采用分次或间断撤机的方法，给予一定的通气模式作为撤机的过渡措施。由容量控制型SIMV+PSV→PSV→CPAP撤机，逐步锻炼呼吸肌功能。一般撤机在白天进行，每次脱机30分-2小时，逐渐延长脱机时间，最后改白天脱机，晚间上机，直至完全停机。撤机时护士在床旁监护，密切观察病情变化及SpO2变化，根据SpO2变化调节FiO2流量，SpO2能维持90%以上，心率≤120次/min，生命体征平稳，可实验性脱机。撤机时停用一切镇静剂，减少呼吸中枢抑制。有指征患者可以无创呼吸机序贯治疗，可提高患者撤机成功率，如病情加重，血气分析示PaO2＜60mmHg，PaCO2＞600mmHg时可酌情重新应用呼吸机。
2.结果
撤机失败的危险因素包括机械通气时间、基础肺部疾病、近期肺部感染,APACHEⅡ、血浆白蛋白、电解质紊乱、咳嗽排痰能力。原因分析：（1）不具备撤机的条件，仓促撤机。患者一般情况差，神志未清醒，血气分析不稳定，水电解质不平衡。（2）呼吸功能未改善，呼吸肌长期失用，不能负担长期的自主呼吸。（3）痰不能自行排出，咳嗽无力，气道肺部感染加重。（4）撤机方式有误，病情观察不仔细，丧失脱机时机。（5）心理因素：长期应用呼吸机的患者，对呼吸机产生依赖，对自主呼吸信心不足，尤其是晚上撤机，患者会产生恐惧感。
3.讨论
有创呼吸机的使用要求很专业，并且需要长期使用的经验，有创呼吸机有几十项参数需要调整，根据不同的病人、同一病人的不同情况，都要做细致准确的调整，不能有一点差错。质量好的呼吸机再加上正确的调节，应该能让病人感到舒适。若是参数调整不好，也会导致病人的痛苦甚至死亡。呼吸机本身也可以带来副作用，主要表现为肺压迫以及压迫血液循环等，有可能导致心梗。在有创呼吸机的使用中，插管的过程中就可能出现死亡，而使用中一个参数调节的不准确也可能加速死亡的到来。此外，切管后因为气管暴露可能带来并发症从而带来死亡。
采用呼吸机进行机械通气准备脱机的病人，撤机时间宜选择在病人良好的睡眠后如清晨或上午。撤机时协助病人取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对隔肌的压迫，以改善隔肌的运动。开始时停用3~5次/d，30min/次，以后逐渐增加到每次停用1~2h。在停用期间病人如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2d病人能自己呼吸，才考虑夜间停机。间断脱机主要适用于脱机比较困难的病人，必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗，不可操之过急，以免前功尽弃，脱离呼吸机后病人情况良好，可考虑拔管。对病情发展难以预料的病人可适当延长拔除人工气道后对病人的观察时间，必要时随时准备再次插管和应用呼吸机治疗。
撤机时的心理护理：使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，与护士共同配合治疗，争取早日停机。撤机时的临床观察要做好呼吸监测、血流动力学的监测。撤机后的营养支持：停机时的营养支持是患者能够撤机成功的基本条件。当病人禁食时必需实行肠外营养，纠正负氮平衡是较为理想的营养支持方法。可用胃管鼻饲法，既能量合剂自胃管内输入质从稀到厚，量从少到多逐渐增加，以及深静脉内注入营养合剂GIK+20%或30%脂肪乳剂250ml+乐凡命500ml配制而成，待病情许可后再给予肠内营养。
目前，慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用呼吸机越来越普遍，护理人员要熟练掌握呼吸机的使用方法及撤机原则，具有高度的责任感，仔细观察，了解病人病情的变化和机体生理、心理上的需要。对于长期使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的撤机计划，进行身心两方面的护理，才能实现成功撤机。
参考文献
[1].吴小静,白秀奎,韦士兰,成功撤离呼吸机的护理对策[J].中外健康文摘,2013,(19):367-368.
[2].范琳琳,宿英英,张艳,等，重症神经疾病机械通气患者的撤机方案随机对照研究[J].中华神经科杂志，2013，46（05）：320-323.
[3].张秀丽，张春玲，张伟华，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者序贯机械通气方式撤机失败原因临床分析[J].中国医药，2013，8（11）：1561-1562.
论文作者:刘国霞 赵丽娟
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
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