陆倩(广西贺州市人民医院血液科 542800)
【摘要】目的 探讨获得性血友病的临床特点与治疗方法，以期早期诊断和提高治疗效果。方法 回顾性分析54例获得性血友病患者的临床特点、实验室检查及治疗效果。结果 54例患者均以出血为主要表现，所有患者均表现为APP延长，正常血浆不能纠正，PT和TT正常。30例接受单用皮质激素治疗，22例接受激素联合免疫抑制剂治疗，3例在免疫抑制剂基础上联合小剂量利妥昔单抗治疗，所有患者的出血倾向明显好转。经过治疗，54例患者有2例患者的FⅧ∶C水平分别为42%和43%，比正常水平稍低，其余患者均达到正常水平。结论 获得性血友病多见于老年人和女性，单纯的APTT延长不能被1：1的正常血浆纠正时应该考虑本病。治疗上以糖皮质激素联合免疫制剂为主。对于难治性AHA，联合小剂量利妥昔单抗是一个选择。
【关键词】 获得性血友病 诊断 治疗 抑制物 糖皮质激素
【中图分类号】R554+.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0012-02
获得性血友病(acquired hemophilia，简称AH)，是一种比较罕见的出血性疾病，它是指既往没有出血史的非血友病患者，在后天自身产生抗凝血因子，引起其凝血活性降低，导致凝血因子减少，凝血功能发生障碍，其临床表现症状与典型血友病的出血症状相似[1]。其发病突然，出血严重，如不及时诊治，常可危及生命。本文主要对2000年5月到2012年5月到我院进行诊治的54例确诊的获得性血友病患者，对他们的临床特点、实验室治疗以及治疗进行回顾性分析，以期为获得性血友病的诊断和治疗提供参考和依据。结果报告如下。
1. 研究对象与方法
1.1 研究对象
2000年5月到2012年5月到我院进行治疗的54例确诊的获得性血友病患者，其中男性患者19例，女性患者35例，男女比例约为1:2，年龄21～75岁，平均年龄（42.3±3.5）岁,30岁以下的患者共17例（31.5%），30~50岁之间的患者共12例（22.2%），50岁以上的患者共25例（46.3%），小于50岁的患者中有14例是女性。
1.2 实验室检查
54例患者均进行血小板计数、血小板黏附和聚集试验，将血小板质或者量引起的出血异常的可能性排除在外；54例患者均进行凝血酶原时间(PT) 、纤维蛋白原(FG) 、活化部分凝血活酶时间(APT T) 、以及Ⅷ活性因子（FⅧ∶C）和Ⅷ抑制物等常规测定，并判断有无抑制物的存在。所有患者常规进行血常规、肝肾功、免疫筛查(补体C3、补体C4 、抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗-SM、抗-SSA、抗-SSB 和抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等) 、肿瘤标记物、腹部B 超、胸片或胸腹部CT 等检查以了解患者的基础疾病。
1.3 治疗方法
54例患者均采用一般的止血治疗，包括压迫止血、止血芳酸，立止血等，同时辅以新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，3例在免疫抑制剂基础上联合小剂量利妥昔单抗治疗。治疗开始后每周对患者的FⅧ∶C以及抑制物的滴度进行检测，直到抑制物消失，FⅧ∶C与正常水平相符。
2.结果
2.1 临床表现 54例患者中有5例是由于手术后出血不止，其余均为突然发病，主要表现为脏器或者粘膜出血、消化道出血、牙龈出血、注射后臀部出血、关节出血以及多处软组织出现大片瘀伤等症状。所有患者均没有家族史。
2.2 原发疾病 原因不明28例，占51.8%；恶性肿瘤9例，占16.7%；系统性红斑狼疮 7例，占12.9%；抗磷脂抗体综合征4例，占7.4%；类风湿性关节炎 3例，占5.6%；慢性支气管炎1例，占1.9%； 天疱疮1例，占1.9%； 过敏性紫癜1例，占1.9%。
2.3 实验室检查：54例患者的APTT均呈现延长，平均为74.7s(参考值为35-45s), 其他凝血检查表现为血小板计数、FG、PT结果都在正常范围内。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 FⅧ∶C表现低下，其中FⅧ∶C小于2%的有21例，与重型血友病的FⅧ∶C水平相当；所有患者vWF∶AG 测定均在正常范围或者比正常范围高一点, 抑制物筛选实验结果都呈现为阳性；抑制物定量测定54例患者中有3例患者小于10BU单位，FⅧ∶C水平在2%~20%之间的共有29例，FⅧ∶C水平高于20%的有23例，13例患者抑制物滴度在10~30BU之间。
2.4 治疗方法及转归 54例患者均接受了包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、浓缩或重组Ⅷ因子、凝血酶原复合物( PCC) 、重组Ⅶ因子等替代治疗。在控制抗体生成方面，所有患者都接受了以皮质激素( 强的松1-1.5mg /kg·d或相当的地塞米松与甲基强的松龙) 为基础的免疫抑制治疗。病例的抑制物消失时间需要4~23w，平均为8.4w。其中43例患者体内的抑制物在10w之内消失。所有患者的FⅧ∶C水平在2~8w内上升到5%以上（即恢复为轻型血友病），在4~16w内FⅧ∶C水平恢复到正常水平（50%～200%），平均为7.1w。出院的时候有2例患者的FⅧ∶C水平分别为42%和43%，比正常水平稍低，其余患者均达到正常水平。根据治疗方法的不同，可分为3 组: ①单纯使用皮质激素治疗30例，自确诊至出血症状改善时间平均16 d，FⅧ: C 平均4.1%。② 皮质激素联合环磷酰胺( 1-2 mg /kg.d或2mg/kg.d)或硫唑嘌呤治疗( 100 mg /d) 22例，自确诊至出血症状改善时间平均15d，FⅧ: C平均5.2%。③ 小剂量利妥昔单抗( 100 mg /次，每周1次,共4次) 联合皮质激素及环磷酰胺治疗( 剂量同前) 3例，此3例患者初期未联合美罗华治疗，后因反复出血、疗效不佳才在免疫抑制剂的基础上加用小剂量利妥昔单抗，自确诊至出血症状稳定改善的时间平均25 d，FⅧ: C 平均15.5%。
3.讨论
获得性血友病是一种比较罕见的免疫相关性疾病，是X染色体连锁的隐性遗传，多为成年发病，发病与凝血因子基因的异常有关，年轻女性和老年人是其好发群体，年发病率大约为1-2/10万左右[2]。获得性血友病的临床表现症状主要为手术后或者产后出血不止、皮肤软组织出现瘀斑、肌肉血肿、胃肠道和泌尿生殖系统出血、关节腔出血等，18%左右的患者经常会出现比较严重的、可能会危及生命的突然出血，自发性、创伤以及外科手术都是其诱因。
与A HA相关的基础疾病包括自身免疫性疾病, 恶性肿瘤、产后等, 但仍有至少一半的A H 尚无病因可寻[3]。本组病例结果显示原因不明27例，占50.0%；恶性肿瘤8例，占14.8%；系统性红斑狼疮 6例，占11.1%；抗磷脂抗体综合征4例，占7.4%；类风湿性关节炎 3例，占 5.5%%；慢性支气管炎 1例，占 1.9%； 天疱疮1 例，占1.9%； 过敏性紫癜1 例，占1.9%。
目前国内对于获得性血友病的治疗主要是输注人凝血因子Ⅷ、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、糖皮质激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗等，这些方式均能使患者的出血症状得到明显的改善同时APTT的延长也有不同程度的缩短，在使用免疫抑制剂之后，各凝血指标，包括FⅧ：C都会有所好转[4]。目前FⅧ抑制物的治疗主要是通过对出血的控制以及降低抑制物的水平来实现。在本组研究中，54例患者在经过治疗之后，有2例患者的FⅧ∶C水平分别为42%和43%，比正常水平稍低，其余患者均达到正常水平，疗效显著。其中抑制物的消失时间由于患者个体间的差异而呈现较大的差异性，最短的为4w，最长的为23w，FⅧ∶C 水平恢复到正常水平的时间与抑制物消失的时间基本一致。
总的来说，获得性血友病是在临床中比较罕见的疾病，及时的得到正确的诊断、并得到合理的治疗，对于提高疾病的治愈率，降低死亡率具有重要意义。糖皮质激素单药或联合环磷酰胺治疗是最主要的免疫抑制治疗方法，对于难治性病例可以采用利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗。
参考文献
[1] Delgado J, Jimenez-Yus te V, Hernandez-Navarro F, et a.l Acquired haemophilia: review and meta-analys is focuser on therapy and prognostic factors[J]. Br J Haematol 2003, 121(1) : 21- 35.
[2] Franchini M, Gandini G, Paolantonio TD, et al Acquired Hemophilia A: A Concise Review. American J of Hematology, 2005, 80 (1) : 55- 63.
[3] Rizza CR, Spooner R, G iangrande P.Treatment of haemophilia in the United Kingdom 1981) 1986[J].Haemophilia, 2001,7 (4) :349- 359.
[4]谢炳寿,王文权,黄瑛,叶玲丽,胡理明.获得性血友病A的临床分析与实验室检查[J].中国实验血液学杂志，2009(01):21-22.
论文作者:陆倩
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
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