任春碧 赵君健 周红君 屈艳 张丽莎
（南充市中心医院中西结合肛肠科 四川 南充 637000）
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0777-01
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是医疗文件的重要组成部分[1]。内容主要包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。护理文书书写质量的优劣与否是衡量护理质量的重要标准，是护士基础理论知识水平、护理技术水平、实际工作能力的反映，是一个医院护理工作水平高低的重要标志之一。近年来，随着社会的发展，人们的法律观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求[2]。然而，低年资护士因缺少工作经验，护理文书书写仍存在许多不足，需进一步提高。为规范护理病历的书写，提高低年资护士护理文书书写质量，保证护理文书的真实性、客观性、科学性。从2014年1月到2015年1月的住院病历中随机抽取病历978份，由护理质量控制小组对低年资护士护理文书进行质量评价，对存在的共性问题进行分析总结，采取了积极有效的整改措施，并取得了显著效果。
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1 护理病历书写存在的主要问题
1.1体温单 体温单作为病历首页，记录了病人入院后生命体征的变化，是医生制定治疗方案的参考依据。存在的问题：患者外出无记录；体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；发热体温未按要求绘制；血压监测不全；灌肠后未及时记录大便次数且填写不规范；药敏标记不规范等。
1.2 医嘱单 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。规范规定：长期医嘱与临时医嘱需要护士记录执行时间和执行护士签字，而实际存在护士代替执行护士签字；漏签字；开具医嘱时间与执行时间不符以及字迹潦草不清，难以辨认等。
1.3护理记录单 存在的问题：未能完整地记录患者的病情变化；记录内容千篇一律，无个体差异，不能反映病人的个体特征；医学术语运用不当；缺乏专科知识水平的描述；对发生病情变化而采取的护理措施及护理效果记录不全。
1.4 手术护理记录单 手术室低年资护士易漏签字；手术中追加的器械未及时记录在手术护理记录单上。
2 原因分析
2.1 护理专业知识缺乏 低年资护士临床经验不足，缺少观察病人病情的经验，理论不能很好的与实际联系起来，导致护理记录时出现描述不准确、书写不严谨、重点不突出等不规范现象。
2.2 低年资护士法律及风险意识淡薄 低年资护士对护理记录书写的重要性认识不足，没有意识到护理文书在举证责任倒置中的重要性，护理记录书写缺乏客观性、真实性。
2.3 工作责任性不强 、不严谨 部分低年资护士缺乏工作责任心、工作态度不端正，不按规范书写护理文书，观察患者不及时或缺乏观察，懒惰思想严重，字迹过于潦草等。
2.4 医护双方缺少有效沟通 医护记录不一致，因缺少相互沟通，医护之间在记录患者发生病情变化的时间、处理用药时间以及用药效果评估等方面出现差异；护士与护士之间因交接不详，沟通不到位导致部分护理记录缺乏连续性。
2.5质量监控不到位 护理质控人员未能及时对护理文书进行跟踪监控，导致低年资护士护理文书书写时态度散漫、不重视。
2.6 工作压力大 护理工作量大，加之长时间工作得不到休息使护士压力增大，导致护理记录书写质量得不到保证。
3 对策
3.1 加强对低年资护士护理文书书写的规范化培训，提高护理专业理论水平。科室可组织每周一次业务学习，每月一次护理查房，组织讨论科室常见疑难病例，提出相应的护理诊断，制定规范的护理措施，要求护士在书写护理记录时要做到实事求是，“写我所做，做我所写”[3]。进一步提高护理文书书写质量。
3.2 组织低年资护士认真学习相应的法律法规，提高低年资护士的法律意识和风险意识，法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录病人诊治过程的同时，也是重要的法律证据和线索[4]。通过组织学习，分析相关的真实案例，使护士们进一步认识到书写好护理文书，不仅可以提高护理质量水平，也是防范医疗护理纠纷的重要保障。
3.3 加强低年资护士工作责任心，提高护士整体素质，重视每一位低年资护士职业责任感教育，通过对低年资护士分层管理，提高其职业价值感，进而努力做好本职工作。同时科室护士长可根据病房实际情况弹性排班，按床护比配置护士，保证人力资源充足，保证护理文书书写质量，减轻护士工作压力；提倡老资历护士做好带头作用，用心地为每一位患者服务。
3.4 加强医护、护护之间相互沟通，确保护理记录的一致性，特别是在抢救危重病人时，做到抢救过程与治疗措施在时间上的一致性，避免出现不必要的纠纷。
3.5 加强监控力度。通过个人自控、科室质控、护理部质控、院质控的层层把关，对存在共性问题组织全体人员进行讲评缺陷，分析原因，制定整改措施，并跟踪检查落实情况[5]，重点培养低年资护士的综合能力。
4 总结
护理工作是一项严谨的工作，而护理记录是护理工作的真实写照，不能出现任何马虎与失误，因此必须提高低年资护士对护理文书的重视，做到在工作过程中认真、细心、客观、及时、准确、完整地书写护理文件。通过一年的努力，全院低年资护士的综合素质得到不断提高，法律意识增强，培养了低年资护士工作责任心和敬业精神，从而提升了护理文书书写质量。
参考文献：
[1]崔焱.护理学基础[M].人民卫生出版社,2005,06:387.
[2]李心天.医学心理学[M].北京:人民卫生出版社,1991:30-31.
[3]杨建茹,黄全.护理文书的规范管理分析[J].海南医学,2010,20(3):123.
[4]解颖.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志,2003,38(5):362.
[5]罗帼英,沈若玲,等提高危重患者护理记录质量管理的探讨[J].当代护士.综合版,2009.02:29.
论文作者:任春碧,赵君健,周红君,屈艳,张丽莎
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/2
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