中山大学附属第一医院 广东广州 510080
摘要：总结了1例食管癌术后吸入性肺炎患者行PICC置管异位并静脉栓塞的护理经验。护理要点：充分评估患者情况，调整PICC末端位置；分析发生静脉栓塞的原因；使用药物治疗，密切观察PICC管通畅性及患者置管肢体情况；使用期间正确冲管封管；指导患者吞咽功能康复锻炼。经过精心治疗和护理，PICC管正常使用，患者的置管肢体无主观不适，肿胀消失，静脉栓塞未再进展。
关键词：吸入性肺炎；PICC置管异位；静脉栓塞；护理
食管癌患者因其吞咽功能减弱，其容易发生吸入性肺炎。而该类患者营养不足，仅靠肠内营养难以维持生命所需，常常需要静脉营养支持治疗，，静脉营养液因其高浓度、高渗透压，对外周浅静脉伤害大，其静脉炎发生率高[1]。外周静脉置入中心静脉导管（PICC）为该类患者提供了一个安全有效地的给药途径，此途径能够长期留置，同时降低了静脉炎发生率［2］。但因置管术后易发生并发症，静脉血栓因其严重性而需重点关注。2018年9月我科收治1例食管癌术后吸入性肺炎的患者，发生PICC置管异位并静脉栓塞，经过正确的评估和及时的治疗、护理，取得较好的效果，现将护理经验报告如下。
1临床资料
患者男性，61岁。2018年7月24日在我院行“胸腔镜辅助下经颈胸腹三切开食管癌根治术”，术程顺利。术后反复恶心，餐后加重，偶有呕吐胃内容物。患者饮水呛咳明显，可吞咽干粮。9月17日因“吸入性肺炎”收入我科。入院时，患者体重46kg，身高170cm，属于营养不良状态，请营养科会诊后制定肠内+肠外营养治疗方案：目标能量1800Kcal，蛋白质70g。
为顺利进行营养护理，予2018年9月18日留置胃管及右侧PICC管。次日行胸片检查：右侧静脉置管于胸3椎体水平向上走行，末端位于颈7椎体水平。随后调整PICC管末端位置至锁骨中线后开始使用PICC管行胃肠外静脉营养治疗。5天后出现右上肢肿胀，测量臂围（肘上10cm）右侧为21cm，左侧20cm。查PICC伤口敷料干洁，固定良好，静脉营养液输注通畅，但回抽未见回血。立即暂停使用PICC，行右上肢静脉彩超示：1.右贵要静脉上臂中段血栓形成，狭窄＜50%；2.右锁骨下静脉远段血栓形成，狭窄＜50%；3.右头静脉前臂段血栓形成，狭窄100%；4.余右上肢静脉血流通畅，未见血栓形成；右上肢动脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。予克赛0.6mlQd皮下注射抗凝治疗，并抬高右上肢。24日测量右手臂围为20.5cm，回抽PICC管可见回血，予重新使用PICC管行静脉营养治疗，患者无不适反应。25日测量右手臂围为20.2cm，26日测量双手臂围相同，均为20cm。
2护理
2.1 留置PICC管的护理
2.1.1 置管过程
该患者需要使用胃肠外营养治疗，静脉治疗护理技术操作规范推荐使用深静脉。予2019年9月18日下午静脉治疗专科护士在最大无菌屏障下经B超引导留置右侧PICC管（选取贵要静脉为穿刺口）。置管前在B超下未见静脉血栓迹象。患者在2月前有“经颈胸腹三切开食管癌根治术”手术史及右颈静脉置管史，此次留置PICC技术操作难度高，拟置管深度为43cm，但置管至40cm时出现反弹，不能再深入，回抽可见回血，予脉冲式正压封管后妥善固定管道。胸片确认位置，其末端位于颈7椎体，由专科护士调整PICC置管深度（退出5cm，现置管深度为35cm）。
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2.1.2 留置PICC管后发生静脉血栓原因分析
静脉血栓的发生有多种原因，针对该患者，可有以下几种原因：患者为肿瘤患者，D-二聚体高，血液处于高凝状态；活动少，常卧床；药物因素，静脉营养液黏稠，渗透压高，并且输注时间长；患者不能喝水，鼻饲液体量少，每日入量小于2000ml（含补液）。
2.1.3个性化护理
与医生、患者、家属做好沟通解释，遵医嘱使用克赛抗凝治疗，告知患者及家属使用克赛的作用与不良反应，注意观察有无出血征象。
继续使用PICC管并加强巡视和观察。关注患者的感受，观察是否有回血，输注过程是否通畅。每天测量臂围，发现异常，及时处理。
掌握药物之间的配伍禁忌，不同药物之间使用生理盐水冲管，避免其相互之间发生反应甚至产生肉眼可见沉淀。
使用静脉营养液期间，Q8h使用生理盐水20ml脉冲式冲管，防止营养液滞留在管壁，药物输注完毕予20ml生理盐水冲管，并使用10U/ml的肝素钠稀释液正压封管。
右手可行常规活动，但需避免热敷、按摩及用力活动。尽量避免右上肢下垂，床上休息及夜间睡眠时可抬高右上肢。
2.2营养护理
遵医嘱使用肠内营养液及胃肠动力药，逐步增加肠内营养液的量，恢复胃肠营养。
2.3吞咽功能康复锻炼
吞咽功能康复训练应尽早进行，训练之前，护士先评估患者的吞咽功能，根据吞咽障碍的程度来制度详细的康复护理方案[3]。本例患者因“吸入性肺炎”入院，予留置胃管鼻饲饮食，期间禁止经口进食，并抗感染治疗。由康复科医师指导患者行相应的康复锻炼，包括理疗、面部肌群和下颌骨的张合运动、咽部冷刺激等。10天后评估患者的吞咽功能，饮水呛咳仍明显，但对半固体和固体，患者可顺利咽下，无呛咳现象。考虑到使用胃管鼻饲饮食不利于吞咽功能锻炼，予9月27日拔除胃管，指导患者采取坐位、缓慢进食半固体饮食，并密切观察其吞咽情况。拔管后，患者进食未发生反流误吸的情况。
2.4健康宣教
患者是肿瘤患者，营养不良，常卧床，属于静脉栓塞的高危人群。预防血栓的发生，需要取得患者的配合。置PICC管第一天需限制置管肢体手臂的活动，防止出血；从第二天起，可以适当的进行肢体活动，包括握弹力球、手腕活动，肘关节及肩关节的活动等，适当的抬高穿刺侧肢体，有利于血液回流，减少血液淤积。但对于已经发生静脉栓塞的患肢，应减少用力活动，可行常规日常活动，避免血栓脱落，引起其他脏器功能改变。
3小结
PICC作为一种静脉治疗手段，被广泛应用于临床。但是在普遍推广应用的过程中伴生了各种并发症，其中PICC导管相关性血栓的发生可给患者带来痛苦，严重者可危及生命。因此采取有效的血栓预防护理措施尤其重要[4]。在临床中，对PICC置管后易发生静脉血栓的高危患者，需加强观察，及早的发现并及时的治疗和护理干预，能减轻患者痛苦、挽救患者生命，促进疾病康复。
参考文献：
[1]翁飞霞.PICC应用于全静脉营养的护理措施及效果观察[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（81）：239-240.
[2] 高瑞秋.肿瘤晚期患者静脉营养支持治疗经外周静脉穿刺中心静脉置管相关并发症分析及护理对策[J].山西医药杂志，2017，46（22）：2714-2716.
[3] 朱靓瑾，郭红桃，鞠海涛，杨秀芳.1例老年慢性硬膜下血肿合并格林-巴利综合征的护理[J].中华护理杂志，2017，52（11）：1399-1401.
[4] 项红霞.预防PICC相关性血栓的护理进展[J].中国城乡企业卫生，2018，33（08）：20-22.
论文作者:梁秀,张朝晖
论文发表刊物:《健康世界》2018年21期
论文发表时间:2018/11/29
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