商业健康保险参与社会医疗保障体系管理和服务的国际经验与思考，本文主要内容关键词为：保障体系论文,和服务论文,健康保险论文,经验论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
目前，在不同保障制度下，商业健康保险参与社会医疗保障管理和服务已经成为一种国际趋势。随着参与的深入，这种趋势越来越明显地体现出商业保险的运作机制、专业技术、综合服务和成本效率优势，促进了社会医疗保障体系运行效率的提高，丰富了服务保障内容，提高了参保人满意度，放大了国家财政投入效益，有效控制了医疗费用增速。借鉴美国、英国商业健康保险参与社会医疗保障管理与服务的经验，结合我国现行社会医疗保障制度和新医改意见基本精神，大力鼓励和支持商业健康保险参与社会医疗保险管理和服务，将可以明显加快我国医疗保障体系建设进程。
美国引入商业健康保险参与社会医疗保障管理与服务的做法和启示
美国的医疗保障体系主要由商业健康保险和政府的社会医疗保障制度构成。
在美国医疗保障制度中，雇员的基本医疗保障需要通过商业健康保险的方式实现，这种制度在很大程度上鼓励了商业健康保险的发展壮大，同时政府一直通过税收优惠等政策鼓励和扶持商业健康保险的发展，因此，美国的商业健康保险十分发达。据统计，美国投保商业健康保险的人数超过全美人口的70%，商业保险公司每年支付的医疗费用高达3000亿美元。
政府的医疗保障制度，是在1965年美国国会通过《社会保障法》修正案后逐步建立起来的，主要为一些特殊群体提供医疗保障服务，包括低收入人群的医疗救济计划(Medicaid)，老年人医疗照顾计划(Medicare)，军人及家属医疗服务等，其经费来源主要是工资税、财政拨款、额外缴纳的保费等。政府的医疗保障制度由美国卫生部下的联邦政府医疗照顾和医疗救助服务中心(CMS)统一监管。
由于美国的医疗保障制度存有的弊端，导致医疗费用居高不下，卫生支出不断增加。美国的医疗支出无论是其总体规模、人均支出，还是占整个国内生产总值的百分比，均位居世界前列。
为了抑制越来越难以负担的医疗费用上涨，不断完善医疗保障制度，美国政府对医疗保障制度进行了许多改革尝试。其中，鼓励和支持商业保险公司参与政府医疗保障制度的运营管理服务，就是提高运行效率和效益的措施之一。
在美国，商业健康保险凭借强大的医疗网络、先进的医疗管理手段以及专业化的人才，一直是政府医疗保障计划的重要经办机构，为医疗照顾和医疗救助等计划提供理赔管理、财务审计等方面的服务。自从1965年美国国家医疗保险计划正式建立，美国商业健康保险公司如蓝十字蓝盾协会(BCBSA)一直是联邦政府的医疗照顾与医疗救助服务中心(CMS)的主要承包商，负责承包并转包业务给各家蓝十字蓝盾公司。
上世纪70年代，医疗保险费用激增成为美国社会的顽疾。面对日益上涨的医疗卫生费用，决策者开始关注费用控制。1973年，通过了HMO(健康维护组织)法案，允许更多的商业保险公司参与政府的医疗保障制度管理。1982年通过的税赋公平与会计责任法案(TEFRA)，允许更广泛地引入商业保险机构参与政府的医疗保障制度管理。由于政府政策的支持，1973年到1985年成为商业健康保险大发展时期。商业保险公司的参与，帮助美国联邦政府和州政府提高了医疗保障运行的效率、减缓了医疗费用增速，丰富了参保人可选择服务内容，同时，实现了商业健康保险规模效益的良性发展。
商业保险公司参与的具体方式是：保险公司按照监管规定设计医疗保障计划，除包含规定的保障内容外，各公司可以增加牙科、视力、疾病管理(护士服务、预约)等特色保障项目，政府按人头支付费用(有些可能需要参保人员分担部分费用)，保险公司提供整体医疗保障服务。
以商业保险公司参与医疗照顾(Medicare)计划管理为例。从上世纪70年代开始，许多医疗照顾计划的参保人已经能够从商业健康计划中，得到医疗照顾计划所包含的保障内容。当时，主要是由健康维护组织(管理式医疗的主要组织模式，采用预先付费的方式)提供服务，替代按服务项目付费(FFS)。在接下来的10年间，美国国会出台了一系列政策，鼓励商业保险公司设计相应的保障计划，包含规定的医疗照顾计划基本内容，参与政府服务人群的保障。这些政策包括1997年的平衡预算法案(BBA)，2000年的利益促进和保障法案(BIPA)，2003年的医疗照顾计划现代化法案(MMA)等。
2003年的医疗照顾计划现代化法案，明显扩大了医疗照顾计划的商业运作范围，给予商业保险计划新的命名(简称MA)计划，并提高付费额度，鼓励了商业保险计划的发展。商业保险公司设计的MA计划，供有资格参加医疗照顾计划的参保人员选择，替代政府提供的医疗照顾A、B计划。按照监管规定，提供MA计划的公司必须在其至少一个计划中包含处方药保障，同时，每个MA计划中应当含有针对慢性病管理的疾病管理项目。商业保险公司也单独提供处方药保障计划。
MA计划与传统的Medicare计划相比，有很多优势：一是MA计划强调预防性、长期性和调整性的管理，帮助参保人保持健康、及早发现和预防疾病。二是使用疾病管理方式，改善患有花费较高的常见慢性病病人的健康状况(如糖尿病、哮喘、心脏病等)。这种方式近些年也被引入到传统的Medicare计划中。三是降低参保人的财务门槛。MA计划不仅提供Medicare包含的所有服务，还以较低的费用提供Medicare不包含的服务。联邦政府医疗照顾和医疗救助服务中心2005年的一个分析报告指出，与传统计划中的参保人相比，MA参保人的费用支出每月节省约82美元，每年节省近1000美元。四是由于法律上的一些限制性规定和竞争的需要，MA计划中所提供的服务更新换代能力更强。
在经历了1999-2003年的年度注册人数下降之后，2008年，加入Medicare4500万人中的23%在商业保险公司提供的保障计划中注册，注册的人数比2003年差不多翻了一番。
进入21世纪以来，美国兴起的“管理式医疗消费者化”也是在现有商业健康保险产品基础上的创新。“管理式医疗消费者化”通过高免赔额保障计划与健康报销账户(HRA)或免税的健康者储蓄账户(HSA)的结合使用，让消费者参与到医疗保健的选择中来，通过利益激励机制，增强了消费者对健康保险成本控制的责任意识，降低了医疗成本。各大保险公司开始在自己的网站上，将医生与医院的治疗成本、治疗效果等信息透明化，促使医疗服务者改善医疗服务质量，提高医疗服务效率。
美国经验给我们的启示
一.在市场机制主导的医疗保障制度改革中，政府可以根据商业健康保险运营能力，通过税收优惠、委托管理服务等，提高政府财政投入的保障效能和运行效率，同时支持商业健康保险的发展。
二.政府制定和实施针对性监管措施，能够确保商业保险参与政府举办的各类医疗保障服务，在控制医疗费用增速、丰富医疗保障内容、提高医疗服务质量等方面取得应有成效，同时通过给予参保人更大的服务选择权，提高民众的满意度。
三.商业保险公司将健康保险与疾病管理、健康服务相结合的经营模式，能够有效提高人群健康水平、降低医疗费用支出。
四.如果医疗保障制度中相关领域的技术性研究工作，采取国家主导、委托拥有更多专业技术优势的商业公司做具体研究和开发，能够加快新技术的研发、应用和更新换代，如美国医疗保障制度中的DRG支付方式的不断改进就有商业保险的参与。
英国引入商业健康保险参与社会医疗保障管理与服务的做法和启示
英国是典型的实行国家医疗保障制度的家，其医疗保障体系以国民健康服务体系(NHS)为主，商业健康保险为辅。
国民健康服务体系建立于1948年，宗旨是根据国民需要，提供免费或近似免费的全方位医疗服务，体现社会分配的公平性福利生。国民健康服务体系的经费主要通过国家税收的形式筹措，件通过预算的形式拨款给国家医疗机构。国民健康服务体系分为初级卫生保健，二级医疗服务及三级医疗服务三个层次。初级卫生保健主要指社区全科医师(GP)的服务。全科医师不隶属于政府部门，他们与卫生部门订立合同，通过合同的形式确定服务的内容以及服务范围。二级医疗服务的提供者是医院。社区全科医师通过开具转诊单，将病人转诊至二级医疗服务，二级机构的全科医生再根据需要，将必要的病人转至三级医疗机构。三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难、复杂问题的专家服务。
国民健康服务体系的管理层级，最高层是卫生部，往下一级是国民健康服务体系执委会，再往下是各个地方的卫生局(SHA)，卫生局直接负责二、三级医疗体系，主要是地区医疗中心和提供二级医疗的各个医院。在每个卫生局内，有不同类型的信托基金，负责向民众提供所在地区的各类健康保障服务，其中，初级保健信托基金(PCT)是国民健康服务体系的核心，控制了国民健康服务体系约80%的经费。
作为国民健康服务体系补充的商业健康保险，服务对象主要是收入较高、对医疗服务需求更强的群体。个人购买商业健康保险后，依然可以享受国民健康服务体系的服务。商业健康保险提供多种健康保险产品，包括商业医疗保险、健康基金计划、牙科保险、重大疾病保险、收入损失保险等。尽管国民健康服务体系的制度设计理念从未受到挑战，但这种百分之百的政府医疗体制也存在很多问题。由于英国医疗保险的运行机制、管理模式以及经费来源等方面实行计划管理，在医疗卫生资源配置、医疗服务价格等方面，市场机制调节功能较弱，医院普遍服务效率低下，无法有效调动医生的积极性，医护质量不高，大众的多层次、多样化医疗需求受到定程度的限制。如在英国要做一个膝关节置换手术可能要等待4至6个月。同时，也面临着越来越明显的医疗费用快速增长、财政负担不断加重的压力。
为了解决上述问题，英国在上世纪70、80、90年代都进行了医疗保障制度改革。进入21世纪，英国的医疗保障制度改革更注重以下几项措施：一是拓宽医疗保障资金的来源；二是将利用外资与引进国外先进的医疗和护理技术有机地结合起来；三是通过体制创新，实现整体医疗服务能力的集约型扩张，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进人大众医疗服务领域。英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗、护理和管理技术，弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长。近期，英国政府积极探索国民健康服务体系诊断、治疗等服务的商业化运作模式，推行政府外包服务采购，开始允许符合资质的商业保险公司为国民健康服务体系提供管理服务。通过委托管理，使民众在现有的医疗服务资源状况下，获得更好的健康保障和健康护理，改善健康状况，提高健康水平。
政府的外包服务采购计划由经历严格资格预审程序的服务供应机构组成，卫生部负责根据供应商的技术和商业能力进行审核。每个机构都将提供与其资质相匹配的服务，如提供数据分析服务，帮助初级保健信托基金评估不同地区民众的需求和发展趋势，提供就医协调等。有些机构只能提供一种或几种，而一些实力雄厚、经验丰富的公司可以提供全部的管理服务。
政府外包服务采购计划在利用本土商业保险公司的同时，积极引进商业健康保险发达的美国专业健康保险公司，参与国民健康服务体系的运营，希望通过商业保险公司的参与，使人们得到及时、有效的医疗保障服务，提高医疗保障体系运行的效率。美国安泰、美国联合健保、美国恒诺、英国保柏等14家公司通过竞标的形式，加入英国政府的外包服务采购计划。其中，安泰、联合健保、恒诺、保柏等四家公司能够提供全部的管理服务，主要包括以下内容：
加入政府外包服务采购计划的机构主要职责是通过五个方面提供高质量和高效率的健康保障：评估和规划、承包和采购、绩效管理、解决与审查、病人及公众参与。
这些职责具体包括八个方面的服务内容：非计划的急性健康、计划的急性健康、精神健康、社会关怀、初级保健、社区服务、专家服务、救护车服务。
提供这些服务的商业机构需要承担一定服务管理的风险，即在达到预期管理效果后，才能从节省的费用中提取一定比例作为管理费收入。
在英国医疗保障体制改革中，民众也拥有了更大的选择权。在新的医疗保障制度改革中，有些病人将收到现金，直接支付个人医疗保健需求费用。2009年初，英国卫生部启动了国家试点项目，检验这项计划，主要对象为慢性病患者。新计划还引入了对医院和医生的激励机制，病人将对医生和医院的服务进行评分，该评分作为综合考评医生或医院的依据。
英国医疗服务体制改革非常重视社区全科医生建设。全科医生属于自由职业者，但同时又事实上受雇于政府医疗主管当局。全科医生的管理采取合同方式，根据合同要求，向患者提供医疗服务后，从政府主管部门获得按人头付费的津贴；同时，根据服务人群的实际服务效果、健康状况和预算的使用情况，获得额外的奖励，这种财务激励机制有利于提高民众的健康水平、降低医疗卫生费用。全科医生已经成为英国基层医疗保健体系的中坚力量，充当着国民健康服务体系守门人的角色。
英国经验给我们的启示
一.在政府主导的医疗服务制度改革中，同样重视引入商业化保险竞争机制，通过严格的资质审核和管理效果评估，充分发挥商业保险公司在国民健康服务体系中的作用。
二.在完善国民健康服务体系时，要特别注重建立双向转诊制度，强化社区卫生服务机构的作用，充分发挥全科医生的守门人作用，从而减少病人去专科医生和医院的就诊次数，更有效地促使医疗资源的合理利用。
商业保险参与我国医疗保障体系建设的建议
新医改意见明确了政府主导与市场机制相结合的基本原则。同时，提出建立我国医疗保障体系的基本框架是以基本医疗保障为主体，其他多种形式和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。并提出鼓励政府以购买服务的方式，积极探索有资质的保险机构经办各类医疗保障管理服务。
这一政策正是为改善我国的基本医疗保障制度存在的一些问题，如运行效率不高，医保基金使用效能不足；全国统一的保障和服务标准及异地转诊实施难；只注重以收定支，对服务本身的关注度不够等。
近年来，保险业按照构建和谐社会、促进医疗保障体系建设进程的战略部署，充分发挥行业优势，积极参与基本医疗保障经办管理，创新医疗保障管理的运作模式，与政府相关部门合作，建立起“征、管、办”分开的运行机制，承办了新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、医疗救助等基本医疗保障管理服务；积极创新健康保险服务模式，倡导“健康保险与健康管理相结合”服务理念，逐步由简单的费用报销和经济补偿，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向发展。提高了基本医疗保障运行效率和服务质量，降低了管理成本，提高了保障水平，创造了政府、民众、医疗机构和保险业多方共赢的局面。
通过这几年的实践，商业健康保险参与医疗保障体系经办管理服务的优势主要体现在以下几个方面：
第一，具有技术、服务、人才、信息技术系统等方面的优势和参与社会医疗保障管理与服务的经验。
第二，服务涵盖面广，注重提供综合保障服务，包括医疗、疾病、失能收入损失保险、长期护理保险，健康管理服务等。服务的可及性更好，能够合理设计和提供各类医疗服务，客观评价医疗质量。
第三，机制灵活、运行效率高，可以较好地克服社会保险管办不分带来的效率低下的问题，同时实现社会医疗保险和商业医疗保险的合理分工与合作。
第四，具有与医疗服务提供者深入合作的动力和利益驱动机制，能够逐步建立健全医保双方的利益共享机制，较好地解决医疗风险管理难题。
第五，商业保险公司通常为全国性公司，能够在全国范围内实现不同区域人群，服务水平的一致性，分散不同地区的风险差异性。
新医改意见明确了逐步扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平的改革方向，政府除了履行在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责外，承担的具体管理事务也将更多。采用政府购买服务的方式，将各类医疗保障管理服务交由有资质的商业保险机构经办，可以更加有效地利用社会资源，提高医疗基金的利用效率。同时，相对于民众日益增长的医疗保障和服务需求，政府能够提供的服务相对有限，仍有很多的医疗保障和服务需求需要通过商业健康保险来满足。政府通过各种政策鼓励和扶持商业健康保险发展，能够更好地满足不同层次的健康保障需求，使商业保险公司在医疗保障体系中发挥更为重要的作用。为了更好地发挥保险业参与医疗保障体系建设的优势和作用，为此，建议如下：
一.以新医改方案出台为契机，鼓励商业健康保险公司经办各类医疗保障的管理服务。按照新医改意见规定精神，细化支持保险公司，尤其是专业健康保险公司参与基本医疗保险经办管理服务的实施细则和监管措施，进行基本医疗保险经办服务与补充医疗保险业务一体化管理模式的试点工作，并积极引入具有相关业务经验的国外商业健康保险机构参与。通过严格的资质审核和管理效果评估，逐步发挥和提升商业保险公司在国民健康服务体系中的作用。
二.充分利用新医改实施的契机，积极研究商业健康保险税收优惠等支持政策，扶持商业健康保险的发展。鼓励商业保险公司加大在疾病管理和健康管理方面的投入，提升服务民生保障的能力。时机成熟时，借鉴美国商业健康保险参与社会医疗保险管理和服务的经验，将各类医疗保障的综合服务管理交给商业保险公司，不断完善多层次医疗保障体系。
三.加强基层卫生服务体系建设，强化其在国家医疗保障体系中的作用。鼓励商业保险公司探索将健康保险与健康管理服务结合，在社区卫生服务中心等层面加以实施的经营模式，创新健康保障服务模式，提高医疗风险管控能力。