李炳亮 郭洪敏（通讯作者） 杨 娅 张元民 王 雷 隋金颇
济宁市人民医院、济宁医学院附属医院
【摘 要】目的：探讨在减少止血带应用时间情况下抗纤溶药物氨甲环酸对全膝关节表面置换术出血量的影响。方法：2015年4月～2015年9月，选取80例行全膝关节置换术患者。随机分为两组（n= 40），A组切皮前15分钟静脉给予氨甲环酸10mg/kg+0.9%氯化钠注射液100ml，缝合关节囊后关节腔注射氨甲环酸10mg/kg，安装假体前使用止血带，骨水泥凝固后松开；B组仅给予等量生理盐水静脉点滴及关节期内注射，手术全程使用止血带。记录术中及术后失血量和输血量，观察患者是否出现下肢深静脉栓塞的临床症状。结果：A组和B组术中出血量分别为238±136ml和 311±203ml（P>0.05）；术后引流量分别为389±123 ml和742±171 ml，总失血量分别为571±145 ml和1 351±195 ml，差异均有统计学意义（P<0.05）。A、B组的输血量分别为565±165 ml和1147±235 ml（P<0.05）；术后连续复查血红蛋白浓度，B 组为0.7～0.9 g/dl，低于A 组的1.1～1.3g/dl。结论：在全膝关节表面置换术中减少应用止血带时间，可明显减轻术后大腿疼痛的发生率，术前术中使用氨甲环酸能明显减少患者失血量及输血量，并且不增加静脉血栓形成的风险。
【关键词】全膝关节置换术：氨甲环酸：止血带：对比研究：
全膝关节置换术是晚期骨关节炎的主要处理方式，可以有效的纠正膝关节畸形、减轻膝关节疼痛，明显的提高患者的生活质量。膝关节置换围手术期的血液管理一直是广大关节外科大夫关注的焦点。罗吉伟等[1]报道单侧全膝关节置换出血量为600～1550 ml，且术后常出现置换膝关节周围皮下淤血，容易造成感染，严重者患膝肿胀，影响功能锻炼，降低患者手术满意度，术后复查血红蛋白浓度通常较低，即使输血也难以在短时间内完全代偿，延长了患者康复时间。我们随机选择2015年4月～2015年9月行单侧全膝关节置换术的130例膝关节骨关节炎患者，进行氨甲环酸治疗及止血带不同应用时间的对比研究，探讨在减少止血带应用时间的情况下，氨甲环酸止血的有效性和安全性。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男23例，女57例。年龄56～75岁，平均66岁。病因：骨性关节炎。病程2～12年。术前血常规和凝血功能检查无异常，无严重内外科合并症。患者随机分为两组：氨甲环酸组（A组）40例，对照组（B组）40 例，两组患者体重指数、术前的D-Dimmer、血红蛋白、血红蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间方面均无统计学意义（P> 0.05）。两组患者临床基本特征见表1。
表1 两组患者临床基本特征
1.2治疗方法
80例患者随机分为2组，每组40例。所有患者于术前进行常规检查，包括凝血常规、血常规、双下肢静脉彩超等。测量髌骨上10cm大腿周径。所有患者的手术均由同一组有经验的关节外科医生完成，两组全膝关节表面置换均在静吸复合麻醉下采用髌旁内侧入路，术中均不置换髌骨，假体采用骨水泥固定，假体安放完成关闭切口前于髂前放置引流管。A组在切皮前15分钟静脉给予氨甲环酸10mg/kg+0.9%氯化钠注射液100ml，涂抹骨水泥前，缝合关节囊后关节腔注射氨甲环酸10mg/kg；B组全程上止血带，压力为收缩压加100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），切口加压包扎后松开止血带。术中由巡回护士负责记录切口冲洗用生理盐水量、吸引器吸引液体量，术中使用纱布数量及纱布称重。两组患者术后均使用血液回吸收装置，后24 h 拔除血液回吸收装置。术后12h皮下注射低分子肝素钙5000iu皮下注射，共计7天。术后复查血红蛋白浓度，低于8g/dl者予输血纠正至血红蛋白浓度，8-10g/dl者根据临床表现决定是否输血。出院后继续口服利伐沙班片10mg，每日1次，持续1周。
1.3观察指标
1.3.1临床检查项目 采用容积法记录术中及术后失血量和输血量，注意观察患者是否出现下肢深静脉栓塞的临床症状，并用超声多普勒检查血管通畅情况。
1.3.2实验室检查项目 分别于术前、术中松止血带时和术后3 h检查D二聚体、纤维蛋白原、凝血酶原时间和活化的部分凝血活酶时间。
1.4统计学方法采用SPSS7.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P 值< 0.05为有统计学意义。
2结果
2.1临床检查
2.1.1术中及术后失血量A组和B组术中出血量分别为256±149ml和306±214ml，差异无统计学意义（P>0.05）。术后引流量分别为 478±172 ml 和814±156 ml，差异有统计学意义（P<0.05）。总失血量分别为559±159 ml和1208±243 ml，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.1.2输血量A组4例未输血，B组均输血。A组和B组输血量分别为556±174 ml和1024±278 ml，差异有统计学意义（P<0.05）。B组术后连续复查血红蛋白浓度为0.6～0.8 g/dl，低于A组的1.0～1.1 g/ dl。
2.1.3临床表现 术后3天大腿疼痛VAS评分分别为5分、7分，7天评分分别为3分、6分，差异有统计学意义。经下肢血管超声多普勒检查均未见下肢深静脉血栓形成。患者获随访3～8个月，无下肢深静脉血栓形成的表现。
2.2实验室检查
2.2.1D-dimer检测A、B组术后3 h D-dimer分别为0.89±0.42、1.95±0.41 mg/L，明显高于术前的0.29±0.12、0.33±0.15 mg/L，且B组显著高于A 组，差异均有统计学意义（P< 0.05）。
2.2.2FIB、PT和APPT检测两组间FIB、PT和APPT比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2两组间FIB、PT和APPT具体情况
3讨论
骨科四肢手术中使用止血带，会激活局部纤溶[2]，从而导致患者术后继续失血。氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性（分解稳定系数 Kd=1.1 mol/ L），可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用。纤溶酶虽继续形成，但不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血的作用[3-4]。其抗纤溶效价是 6-氨基己酸的6～10倍，且不良反应少。全膝关节置换术通常需在患肢安放止血带，以减少截骨时截骨面大量渗血。但止血带使用会造成下肢静脉的缺氧及突然扩张，导致血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，促进纤溶反应的发生，增加出血量。两组的FIB比较差异无统计学意义，但均值在术中及术后有所下降；D-dimer 作为纤溶亢进的标记物，其在全膝关节置换术后上升的趋势在 A 组得到抑制，从而抑制了纤溶。氨甲环酸的作用在于阻止纤溶酶和纤维蛋白结合，使纤维蛋白降解减少，并不增加纤维蛋白的合成[5]。以往由于医生对止血药的滥用，导致患者术后下肢深静脉栓塞形成的风险高。继而更新了新观念，即术后患者应给予抗凝治疗，而并非止血治疗，但我们认为该观念有可能是矫枉过正。在围手术期（即术中和术后10 h内）的纤溶亢进期适当给予止血药，还是有益的。在患者3～8个月随访期内，我们对患者行下肢血管超声多普勒检查，均未发现下肢深静脉血栓形成。
参考文献：
[1]罗吉伟，金大地，黄美贤，等.全膝关节置换术围手术期失血量的评估.南方医科大学学报，2006，26（11）：1606-1608.
[2]黄泽有，罗强，何坤.氨甲环酸减少耻骨上前列腺术后出血的临床观察.四川医学，2006，27（7）：733-734.
[3]胡弋，葛衡江，闫红.氨甲环酸在开胸手术中的应用.四川医学，2006，27（2）：162-164.
[4]王伟，韦民，董英海.环绕充气式止血带对下肢远端凝血纤溶系统影响的研究.医学临床研究，2004，21（6）：652-653.
[5]武婷，文其祥.氨甲环酸与抑肽酶对血液保护功能的对比研究.中国体外循环杂志，2005，3（1）：10-13.
论文作者:李炳亮 郭洪敏 杨娅 张元民 王雷,隋金颇
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/9
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