川北医学院附属医院 四川南充 637000
摘要：目的 探讨胰腺实质内长径≤2cm的小胰腺癌的MRI表现及其临床表现。方法 回顾性分析2002年1月至2016年1月期间在我院行胰腺MRI检查发现胰腺占位的资料，经外科手术和病理证实为胰腺肿瘤且病灶的长径≤2cm者小胰腺癌6例（男4例、女2例；年龄60±8岁）。在MRI工作站上观察病灶的形态、大小、边缘、信号及强化方式、病灶远端胰腺实质及主胰管的情况、其他合并症。结果 6例小胰腺癌的癌结节最大径为1.5±0.2cm（1.3～1.8cm），位于胰头2/6、胰体3/6、胰体尾交界部1/6，癌结节在压脂T1WI上SI结节/胰腺=0.75±0.09（0.62～0.86）；增强后动脉期SI结节/胰腺=0.55±0.06（0.5～0.65）、静脉期SI结节/胰腺=0.71±0.14（0.51～0.92）；癌结节远端的主胰管呈轻-中度扩张、最大径为4.1±1.9mm（3～8mm），主胰管近癌结节处笔尖样狭窄伴“主胰管截断征”出现率为100%。结论 长径≤2cm的小胰腺癌系乏血供肿瘤，其侵犯主胰管均出现“主胰管截断征”，MRI能很好地评价较小胰腺癌本身、癌肿远侧胰腺改变、胰胆管改变等。
关键词：小胰腺癌；MRI；胰腺
Abstract：Objective To study MRI findings and clinical features of small pancreatic carcinoma with lesion size ≤2cm. Methods A total of 6 cases with small pancreatic carcinoma（male 4 cases，female 2 cases；age 60±8 ys）were included in the retrospective study in our hospital from January，2002 to January，2016. The shape，size，edge，signal and enhancement of lesions，the distal pancreatic parenchyma and main pancreatic duct，and other complications were observed on the MRI workstation. Results The nodule size is 1.5±0.2cm（1.3～1.8cm）. The nodules were located in pancreatic head（2/6），body（3/6），and the junction of body and tail of pancreas（1/6），respectively. The mild to moderate expansion of main pancreatic duct showed and the maximum diameter was 4.1±1.9mm（3～8mm）. The “cut-off sign of main pancreatic duct” was 100%. Conclusion MRI can well evaluate small pancreatic cancer including cancer of pancreas itself and pancreatic duct change and so on.
Key words：small pancreatic carcinoma；MRI；pancreas
胰腺癌（cancer of the pancreas）是一种恶性程度很高的消化系统肿瘤，早期诊断困难，经临床诊断时常为中后期，已丧失了手术切除的机会，故预后很差，5年生存率仅1%-3%[1-4]。尽管如此，手术切除仍是胰腺癌目前最有效的治疗方法。术后生存期的长短与多种因素相关，其中肿瘤大小即肿瘤T分期与手术可切除性以及患者的预后密切相关。肿块较大的胰腺癌CT、MRI表现较典型，影像学容易诊断；但当胰腺癌体积较小时（如长径≤2cm）因病变结节局限于胰腺轮廓之内，无特异的临床表现而难以发现。那么，小胰腺癌（长径≤2cm）有什么影像学特征呢？国内外有关小胰腺癌的MRI表现的文献报道不多，故笔者收集了本院一组临床病例进行研究，皆在探讨小胰腺癌的MRI特征及鉴别诊断。
1 资料与方法
回顾性分析2002年1月至2016年1月期间在我院行胰腺MRI检查发现胰腺占位的资料，经外科手术和病理证实为胰腺癌且病灶的长径≤2cm者的小胰腺癌6例（男4例、女2例；年龄60±8岁）。临床表现为腹部不适、腹痛、消瘦、上腹部包块。所有患者或家属在行MRI检查前均签署知情同意书，本研究获得本院医学伦理委员会同意。
2 成像技术
使用GE 1.5T MR机（Signa Excite，Milwaukee，USA），扫描范围从肝脏近膈面区至胰腺钩突稍下方层面。成像序列含梯度回波T1加权：TR 195ms、TE 1.5ms、层厚 5mm、层距 1mm、矩阵256?192、FOV 36cm×34cm、NEX 1、翻转角 80°；快速恢复快速自旋回波呼吸门控T2加权：TR 8000-13500ms、TE 100ms、层厚 5mm、层距 1mm、矩阵256?192、FOV 36cm×34cm、NEX 1；单次激发快速自旋回波T2加权：扫描间隔 2500ms、TE 197ms、层厚 5mm、层距 1mm、矩阵 256×192、FOV 39cm×33cm、NEX 1；MRCP沿主胰管走行方向多层多角度扫描，每层间隔 6000ms、TE 1000ms、层厚40-50mm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆增强采用3D-LAVA序列，参数：TR 3.8ms、TE1.8ms、矩阵 256×224、层厚5mm、FOV 38cm×34cm、NEX 1、翻转角15°-20°；用19G留置针经前臂静脉按0.1ml/kg 钆剂量用高压注射器（Spectris MR Injector System；Medrad，USA）团注马根维显（Gd-DTPA，规格：469.01mg/ml?10ml Bayer Schering Pharma AG；Berlin，Germany），注射速率为3ml/s，在5?7秒注射完毕后用20ml生理盐水灌洗以保证造影剂使用充分。
3 图像分析
原始数据传入工作站（GE AW 4.1，Sun Microsystems，Palo Alto，CA）后，在MRI工作站上观察病灶的部位、形态、大小、边缘、信号及强化方式、病灶远端胰腺实质及主胰管的情况、其他合并症（肝内外胆管改变、胰腺及胰周是否伴发囊肿、是否出现淋巴结和远处脏器转移灶）。
4 结果
（1）病变部位、大小、边缘、增强特征：6例小胰腺癌的癌结节位于胰头2/6、胰体3/6、胰体尾交界部1/6，癌结节最大径为1.5±0.2cm（1.3～1.8cm），病灶均未突破胰腺轮廓、边缘较清，癌结节在压脂T1WI上呈稍低信号，SI结节/胰腺=0.75±0.09（0.62～0.86）；增强后动脉期SI结节/胰腺=0.55±0.06（0.5～0.65）、静脉期SI结节/胰腺=0.71±0.14（0.51～0.92）。
（2）肿块远端胰腺情况和胰胆管表现：癌结节远端的主胰管呈轻-中度扩张、最大径为4.1±1.9mm（3～8mm），形态呈弹簧圈状或静脉曲张状（5/6）、柱状伴稍迂曲（1/6），主胰管近癌结节处笔尖样狭窄即胰管壁增厚受侵，伴“主胰管截断征”出现率为100%。
（3）胰腺及胰周假性囊肿情况：有3例患者远端胰腺实质萎缩明显，1例伴有肝脏的小结节和腹壁转移结节。1例患者以腹部不适伴左上腹包块就诊，首次MRI检查示胰体尾前方大小为16×12×11cm的巨大囊性包块（假性囊肿），胰体另见直径1.4cm的小结节影，性质待定？住院后行“胰腺假性囊肿-空肠吻合术”，术后患者症状缓解要求出院；3月余后入院复查MRI发现胰体长径约2.7cm的肿块灶，考虑胰腺癌，遂行“胰体占位切除术”后经病理证实。
5 讨论
胰腺癌是消化系统的一种常见恶性肿瘤，癌肿早期缺乏特异性症状故临床难以发现，而当出现典型报警症状（如腹痛、黄疸、腹部包块、消瘦）时，再行影像学检查，此时癌肿可能已较大，多数患者发生腹腔神经侵犯、淋巴结转移、肝脏转移，丧失了手术切除的机会，此时患者只能接受放化疗等姑息治疗。即便如此，胰腺癌仍可在很短的时间内进展侵犯更多的组织器官，约80%的患者常在诊断胰腺癌后一年内死亡，故总体预后很差[1-5]。胰腺癌术前手术可切除性评价与肿瘤大小（T）分期密切相关，癌灶长径超过3cm时病变常侵犯周围结构或转移，呈中晚期表现。而癌结节长径≤2cm的小胰腺癌的预后相对较好。影像学是有可能发现小胰腺癌的无创检查方法，但癌结节长径≤2cm的小胰腺癌多数位于胰腺实质内部，尚未突破胰腺正常轮廓，无“双管征”等征象，故极易漏诊。笔者查阅了国内外相关文献，有关小胰腺癌的MRI评价报道不多，故收集了一组本院病理确诊的相关资料作回顾性研究，皆在对小胰腺癌的不同表现有更多的认识。
通过本组病例的研究，我们发现小胰腺癌以胰头、胰体部居多，本组的癌结节最大径为1.5cm左右，此时原发灶位于胰腺正中，尚未突破胰腺轮廓，且病变边缘较清；通过定量数据显示，癌结节在压脂T1WI上呈稍低信号，增强后无论是动脉期还是静脉期，相对于正常强化的胰腺组织，癌结节仍然为低信号灶，不过静脉期与动脉期相比，小胰腺癌结节强化程度有所增加；或叫静脉期出现延迟强化，这一强化特点与较大的胰腺癌相似[5]。
癌肿灶的远端常可见胰腺实质萎缩变薄、实质信号降低、主胰管扩张等慢性胰腺炎的表现；本组显示癌结节远端的主胰管呈轻-中度扩张，最细者为3mm，平均4.1mm，说明主胰管轻度的扩张可能是小胰腺癌最初的影像学征象之一。就扩张主胰管的形态而言，弹簧圈状或静脉曲张状扩张最多，类似于阻塞性慢性胰腺炎的胰管形态[5]。另外，主胰管近癌结节处笔尖样狭窄即胰管壁增厚受侵，即“主胰管截断征”出现率为100%，也是小胰腺癌围管性侵犯的特点。
就病灶转移方面，1例小胰腺癌发现时就伴有肝脏小结节和腹壁转移结节，说明小胰腺癌同样在早期或者说癌肿体积很小的时候也可能发生转移，需引起重视。此外，本组1例患者首诊以胰体尾部前方巨大囊肿就诊，而首次MRI发现了巨大囊性占位（假性囊肿），却对发现的胰体小结节影未足够重视，故行“胰腺假性囊肿-空肠吻合术”使患者症状改善后，病人要求出院；3月余后入院复查，MRI发现胰体结节灶增大，果断行“胰体占位切除术”后经病理证实为胰腺癌。说明小胰腺癌可以巨大假性囊肿作为主要影像学表现而出现，我们需仔细辨认胰腺自身是否存在小病灶，否则易误诊为急慢性胰腺炎的假性囊肿，而漏诊掉小癌肿；此外，对于胰腺小病变的短期随诊也十分重要，一旦发现病变长大，需首先想到胰腺癌。
鉴别诊断方面，与小胰腺癌需鉴别的常见疾病有：（1）胰岛细胞瘤，它属于胰腺神经内分泌肿瘤，病变较小时，在MRI上也表现为胰内结节影，在增强图像上表现为动脉期明显强化即富血供肿瘤特征，这一点可资鉴别。（2）慢性胰腺炎并假性囊肿：通常表现全胰腺萎缩、主胰管扩张，而小胰腺癌继发的阻塞性慢性胰腺炎是癌肿阻塞远端的胰腺组织萎缩伴相应区域的胰管扩张；伴假性囊肿的慢性胰腺炎在MRI动态增强图像上胰腺内无癌肿结节，特别在胰腺和静脉期显示更好。
总之，结合平扫、动态增强MRI表现能很好地显示小胰腺癌本身的形态特征及与胰腺轮廓的关系、梗阻远侧的胰腺改变、胰胆管的改变以及腹腔淋巴结和肝脾等腹腔脏器的情况，结合临床表现和实验室检查是能对小胰腺癌作出正确诊断的。
参考文献：
[1] 王中秋，卢光明，李维勤等.胰腺癌的CT诊断和评价.中国实用外科杂志，2004，24（5）：310-313.
[2] 杜奕奇，李兆申.胰腺癌的早期诊断.上海医学，2010，33（11）：979-982.
[3] 李兆申.胰腺癌早期诊断研究现状及展望.临床肝胆病杂志，2010，26（5）：451-453.
[4] 张太平，肖剑春，赵玉沛.NCCN胰腺癌外科治疗指南解读.临床肝胆病杂志，2010，26（5）：454-458.
[5] 肖波，张小明，唐伟等.慢性胰腺炎合并胰腺癌的MRI表现. 中国医学计算机成像杂志，2009，15（4）：331-337.
基金资助：2011年四川省卫生厅科研课题（项目编号110296）
论文作者:蒋志琼,肖波,吴碧华
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/22
标签：胰腺论文; 胰腺癌论文; 长径论文; 囊肿论文; 癌肿论文; 病灶论文; 胰腺炎论文; 《健康世界》2016年第21期论文;