（四川省邻水县人民医院护理部 638500）
【摘要】 目的：分析护理不良事件管理体系应用前后不良事件的发生率与护理人员对不良事件报告制度与流程的知晓率。方法：通过完善护理不良事件管理体系，对护理人员进行专业技能及不良事件管理制度流程的培训，运用《护理不良事件管理评价标准》对护理不良事件管理进行效果评价。结果：护理不良事件管理体系完善后，不良事件的发生率下降0.3%，护理人员对不良事件报告制度与流程的知晓率提高14%。结论：完善的护理不良事件管理体系有利于减少护理不良事件的发生，提高护理人员风险管理意识，持续改进护理质量，保障病人安全。
【关键词】基层医院；护理不良事件；管理体系
【abstract】 objective: to analyze the nursing adverse events management system application before and after the incidence of adverse events and nursing staff for awareness of the adverse event reporting system and process. Methods: through the perfect nursing adverse events management system, of nursing staff professional skills and training of the adverse events management system process, using the evaluation standard of nursing adverse events management effect evaluation on the management of nursing adverse events. Results: after nursing adverse events management system perfect, a 0.3% drop in the incidence of adverse events, the nursing staff awareness of the process for adverse event reporting system and increased by 14%. Conclusion: perfect nursing adverse events management system is beneficial to reducing the occurrence of nursing adverse events, improve nursing risk management awareness, continuous improvement of nursing quality, ensure patient safety.
【key words】 the basic-level hospitals; Nursing adverse events; The management system
护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。近年来，不良事件因其发生率较高，对患者及医护人员造成伤害而备受关注。为了达到卫生部提出的患者安全目标及国际医疗卫生机构认证（JCI）标准下的国际患者安全目标，落实建立与完善主动报告不良事件与隐患缺陷的要求，提高医疗服务质量，保证患者安全。我院自2014年6月引进《四川省医院护理质量管理评价标准》，修订护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度，并对全院护理人员进行护理不良事件制度的培训，提高了护理人员风险管理意识。
1 一般资料
收集我院2013年6月～2014年5月护理不良事件体系应用前不良事件共147 例，发生率为0.5%，2014年6月～2015年5月即护理不良事件管理系统应用后不良事件共62例，发生率为0.2%。护理不良事件体系应用前护理人员对不良事件报告制度与流程的知晓率为78%，护理不良事件体系应用后其知晓率为92%。
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2 方法
2.1 健全护理质量与安全管理委员会，明确职责。
2.1.1 护理部设专人负责每月护理不良事件统计，对统计结果进行趋势分析和个案分析，对发生频次较高和危害程度较重的典型护理不良事件提交护理质控会议，应用PPT形式进行案例分析。
2.1.2 半年及年度对可借鉴的典型有教育意义的案例召开全院护理不良事件报告会，警示全体护理人员，让每位护理人员及时分享典型案例的经验教训，从错误中学习，避免类似事件再次发生。
2.1.3 修订护理不良事件报告表，上报内容和项目采取表格勾选式，减少语言描述，以节省报告者的书写时间与精力，提高上报率。
2.2 修订完善护理不良事件制度及流程
2.2.1 采取积极措施，鼓励护士主动上报 医护人员全面、真实地报告不良事件是报告系统成功运作的基础。然而，即使在建立了非惩罚性报告制度并进行了相关培训后，有些护士仍担心上报后受到批评，影响个人的职业发展，导致护理不良事件报告率仍然很低。修订后的护理不良事件管理系统实行非惩罚性主动上报原则，对主动上报的科室或个人兑现非惩罚承诺，并对年累计上报护理不良事件例数最多的科室给予物质和精神奖励。
2.2.2 修订上报流程及时限 我院采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准,一般不良事件（0～III级）护士长7天内组织分析讨论，将分析结果及改进意见通过OA系统上报护理部；严重不良事件（Ⅳ级～Ⅵ级）护士长立即报告护理部，3天内组织分析讨论，将分析结果及改进意见通过OA系统上报护理部。
2.3 发生不良事件后的结果分析与改进
2.3.1 发生不良事件后,科室RCA小组对发生的不良事件进行调查， 运用根本原因分析法（
RCA)进行分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，制定相应对策。
2.3.2 护理部对上报的护理不良事件进行分析，重点从护理管理系统上找原因，重新审视护理制度、工作流程有无缺陷，提出切实可行的指导意见。
2.4 培训
2.4.1 新进护士：利用岗前培训对护理不良事件定义、分类分级、上报流程、护理不良事件的预防、护理不良事件报告表的填写等内容进行重点培训，培训结束严格考核。
2.4.2全员培训：每年至少组织一次护理不良事件相关知识培训；同时进行专科知识及技能的培训，帮助临床护士提升专业知识水平，以减少护理不良事件的发生。
2.5 效果评价
每半年护理部对照“护理不良事件管理评价标准”对各临床科室护理不良事件管理进行效果评价。
3 结果
护理不良事件管理体系完善后，护理不良事件发生例数从 2013年6月～2014年5月的147例下降至2014年6月～2015年5月的62例；发生率由0.5%下降为0.2%，不良事件的发生率下降0.3%。护理人员对护理不良事件报告制度及流程的知晓率达92%，护理人员对不良事件报告制度与流程的知晓率提高14%
4 结论
完善的护理不良事件管理体系的应用有利于减少护理不良事件的发生，显著提高护理人员风险管理和质量管理的意识，为病人提供了更安全的保障。
本文曾得到梁碧琼主任的指导，谨此致谢。
参考文献：
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论文作者:张中容, 张倩
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第21期供稿
论文发表时间:2016/1/29
标签：事件论文; 不良论文; 护理部论文; 报告论文; 发生论文; 护理人员论文; 制度论文; 《医师在线》2015年10月第21期供稿论文;