湖南省怀化市妇幼保健院 418000
摘要：目的：观察和分析阴道超声诊断早期异位妊娠的临床价值，并将诊断结果与腹部超声进行对比分析，为诊断提供可靠的依据，以期帮助临床选择手术方式（腹腔镜或开腹）。方法：选择2011年8月至2013年10月在我院实施手术治疗的92例异位妊娠病例，46例病例通过阴道超声，另46例病例腹部超声手段统计显示孕囊或包块的时间以及采取手术时间，总结分析出阴道超声与腹部超声的相应优势。结果：经腹部超声检查阳性确诊率为73.9%（34/46）；经阴道 超声检查阳性确诊率为 95.7%（44/46），两者差异具有统计学差异（P <0.05）。经阴道 超声检查对附件包块、胚芽、心血管搏动、宫内假孕囊的检出率明显高于经腹部超声检查的检出率（P <0.05），其中经阴道超声检查子宫切口瘢痕妊娠误诊1例，经腹部超声检查经阴道超声检查误诊3例，P<0.05显著差异具有统计意义。结论：阴道 超声在异位妊娠的早期诊断中起着极为重要的作用，并且快速、安全、准确，为临床提供了一个可靠的早期诊断手段。
关键词：阴道超声；异位妊娠；诊断
异位妊娠是指孕卵在子宫以外生长发育，又称子宫外孕，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠。子宫切口瘢痕妊娠是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处。随着剖宫产率的增加，其发生率也呈上升趋势。大出血及子宫破裂是其严重并发症。研究认为子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷为其诱发因素。剖宫产次数增加，缝合技术及臀先露剖宫产等因素可能与其发生有关[1]。盆腔内出血较多时，叩诊有移动性浊音，伴贫血貌、血压下降、甚至休克。选择2011年8月至2013年10月在我院实施手术治疗的92例异位妊娠病例，进行阴道 超声与腹部超声检查，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1 一般资料 选择2011年8月至2013年10月在我院实施手术治疗的92例异位妊娠病例，年龄20－42岁，平均（28.2±2.6）岁，其中子宫切口瘢痕妊娠12例，诊断标准参照第七版《妇产科学》异位妊娠诊断标准。
1.2 仪器 使用仪器为 百胜 PHLIPS 非凡，腹部探头频率为 1. 8- 5.0MHz，阴道探头频率为 5.0 －8.0MHz。
1.3 诊断方法 92例异位妊娠患者分别采用腹部超声与阴道 超声检查。其中46例采用腹部 超声，患者先充盈膀胱，仰卧位，在下腹部作纵切、横切、斜切检查，仔细观察受检者的各项症状。46例采用阴道超声，受检者无需憋尿，截石位，在阴道探头顶端涂以耦合剂并套上一次性避孕套，将探头伸入受检者阴道，检查各项症状。
1.4 数据处理：采用数理统计软件SPSS18.0对两组检测的结果进行分析，并进行卡方检验，P<0.05显著差异具有统计意义。
2结果
经腹部超声检查阳性确诊率为73.9%（34/46）；经阴道超声检查阳性确诊率为 95.7%（44/46），两者差异具有统计学差异（P <0.05）。经阴道超声检查对附件包块、胚芽、心血管搏动、宫内假孕囊的检出率明显高于经腹部 超声检查的检出率（P <0.05），其中。两组比较见表 1。
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表1 阴道 B 超组与腹部 B 超组的确诊率比较
病例异位妊娠数子宫切口瘢痕妊娠误诊数确诊率
阴道 B 超组 46 44 1（2.17） 95.7
腹部 B 超组 46 34 3（6.52） 73.9
χ28.767.2810.25
P值<0.05<0.05<0.05
3讨论
异位妊娠的临床表现取决于是否发生破裂。在较典型的病例中，停经后又有少量阴道出血，然后突然发生严重的下腹痛，其特点通常是尖锐的刺痛或撕裂痛。腹部触诊可及压痛，阴道检查，有宫颈举痛[2]。由于血液聚积于子宫直肠窝，阴道后穹窿饱满，子宫一侧可及触痛、柔软的包块。有50％的病人会有膈刺激征，表现为呼吸时颈部和肩部疼痛，这种症状的原因是腹腔内的血液刺激了分布于膈下表面的颈神经[3]。
子宫切口瘢痕妊娠是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处，曾经是一种较罕见的异位妊娠。随着近年剖宫产率的升高，剖宫产后瘢痕妊娠呈上升趋势。子宫出血、子宫破裂是这类异位妊娠的严重并发症。临床处理要点是明确诊断，如果能在清官术前做出诊断，就能变被动为主动，可以避免盲目操作带来的术中大出血。超声检查时未见子宫、宫颈管内无妊娠组织，妊娠囊或混合性包块位于瘢痕处子宫峡部前壁，在子宫和膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织，妊娠囊和膀胱之间子宫肌层非常薄。盆腔MRI可以清楚显示子宫瘢痕与妊娠囊的关系。治疗方法有药物治疗如甲氨蝶呤（MTX），包括局部及全身用药、手术治疗及子宫动脉栓塞。宫内妊娠患者停经、尿妊娠试验阳性，停经48天超声提示宫内早孕，但停经54天复查超声：胎囊下缘位于子宫下段距浆膜层0．5cm，提示子宫瘢痕部位妊娠。而正常宫内妊娠超声可见胎囊位于宫腔内，而非下段瘢痕或宫颈内。应与宫颈妊娠鉴别。与宫颈妊娠鉴别要点在于超声检查胎囊着床的部位，宫颈妊娠超声提示胎囊位于宫颈管内，且宫颈膨大成桶状，宫颈内口关闭，妇科检查发现宫颈增大不成比例，而宫体则正常大小或轻度增大；而瘢痕部位妊娠超声表现为宫腔、宫颈管均无妊娠组织，妊娠囊或混合性包块位于瘢痕处子宫峡部前壁，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层非常薄。子宫切口瘢痕妊娠初期临床表现与宫内早孕无差别，均表现为停经、尿妊娠试验阳性，超声显示胎囊下缘位于子宫下段瘢痕处距浆膜层0.5 cm，结合血HCG48h升高<50%（正常宫内妊娠血HCG升高>53%），提示子宫瘢痕部位妊娠。如果未能及时发现而直接行清官术，很可能将发生不可控制的大出血或妊娠组织残留或子宫瘢痕破裂，增加患者的痛苦和负担。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和抢救，可危及生命。异位妊娠按胚胎着床部位不同分为[4]：①输卵管妊娠：发生率由高至低依次为壶腹部、峡部、伞端及间质部妊娠；②卵巢妊娠：分为原发或继发卵巢妊娠、伞端一卵巢妊娠及腹腔一卵巢妊娠；③腹腔妊娠：分为原发和继发腹腔妊娠；④复合妊娠：宫内、宫外同时妊娠，如卵巢一宫内复合妊娠、卵巢宫外复合妊娠；⑤其他：残角子宫妊娠、宫颈妊娠、子宫肌内妊娠、子宫憩室妊娠、双角子宫妊娠、子宫膈部妊娠等。近年来，随着剖宫产率的上升，子宫切口瘢痕妊娠亦有报道。经腹部超声检查视野广，定位准确。经阴道超声可以克服肠道气体、肥胖、腹部手术瘢痕等干扰，阴道探头接近盆腔脏器，分辨力高，图像清晰，可以观察细小结构，显示早期的胎囊、卵黄囊、胚芽级原始心管搏动。应用阴道超声、彩色多普勒超声可提高异位妊娠诊断准确率及鉴别诊断的能力。在附件包块内可检查到胎芽、胎心和滋养层周围血流频谱，后者呈低阻力动脉血流。与子宫内膜异位症的宫外包块、双子宫合并一侧妊娠、子宫肌瘤合并妊娠等鉴别[5]。前者通常是位于卵巢内，后两者与子宫关系密切，双子宫的官颈往往可能合并在一起。子宫肌瘤合并妊娠引起的急症，往往是由于肌瘤太大产生红色变性，引起疼痛。
本组资料显示，阴道超声在异位妊娠的早期诊断中起着极为重要的作用，并且快速、安全、准确，为临床提供了一个可靠的早期诊断手段，但异位妊娠声像图表现错综复杂，典型病例不难诊断，对超声声像图表现不典型者，要结合临床病史以及HCG综合分析，必要时重复检查。
参考文献：
[1]贺向民. 212例异位妊娠临床分析[J]. 中国妇幼保健，2013，14：2207-2209.
[2]程荷玲. 血清β-HCG、孕酮联合B超测定对早期异位妊娠诊断的价值研究[J]. 中国妇幼保健，2011，14：2217-2218.
[3]梁宝权，郑艾，李春梅. 203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J]. 实用妇产科杂志，2011，05：391-393.
[4]何梅. 阴道B超与腹部B超在诊断异位妊娠中的效果对比[J]. 中国妇幼保健，2011，25：3982-3983.
[5]刘丽文，杨苏安. 宫内外复合妊娠10例临床分析[J]. 中国现代医学杂志，2012，19：384-386.
论文作者:刘玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：超声论文; 瘢痕论文; 子宫论文; 阴道论文; 腹部论文; 异位论文; 宫颈论文; 《健康世界》2015年第14期供稿论文;