北京市昌平区中医医院102200
【摘要】目的评价华法林和阿司匹林预防老年冠心病伴房颤（AF）患者心血管事件远期疗效。方法选择2009年3月至2014年12月在我院就诊年龄>70岁的冠心病合并AF患者98例，随机分为华法林组50例和阿司匹林组48例，分别给予华法林片和阿司匹林片口服，随访24个月，评价两组患者心脑血管事件发生率、心血管事件死亡率和出血事件。结果两组各有46例和44例患者完成研究，缺血性脑卒中、心肌梗死、外周动脉栓塞、肾栓塞、心血管事件死亡率组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），而华法林组总体心血管事件发生率低于阿司匹林组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未出现致死性出血事件，出血事件发生率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论华法林降低AF合并冠心病老年患者心血管事件发生率的效果优于阿司匹林，推荐临床使用低剂量华法林进行预防治疗。
【关键词】华法林；阿司匹林；心血管事件；出血事件；老年人
房颤（atrialfibrillation,AF）是临床上最常见的心律失常之一，发生率随年龄增加逐步增长，70岁以上老年人约为10%，同时缺血性脑卒中发生率升高至36.2%[1]。AF老年患者伴发冠心病的比例为34%[2]，AF对冠心病患者的预后造成严重不良影响，主要心血管事件终点（包括全因死亡率、心肌梗塞、卒中等）风险均明显高于非AF患者，理论上AF伴冠心病患者需要同时进行抗凝和抗血小板治疗。Flaker[3]认为华法林联合阿司匹林抗凝治疗比单用华法林引起严重出血的风险增加2倍，而脑卒中和心肌梗死的发生率并没有明显降低，因此2012版美国胸科医师学会循证临床实践指南建议AF伴冠心病患者单纯服用华法林[4]。然而，国内人群华法林的预防剂量仍处于争议阶段，而且高龄患者出血风险增高，既往的研究均未对高龄人群服用华法林的出血情况进行评价，难以明确华法林与阿司匹林的疗效差异。为进一步评价华法林和阿司匹林预防AF合并冠心病患者心血管事件的有效性和安全性，本研究选取部分患者进行随访分析，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料选择2009年3月至2014年12月在我院就诊的冠心病合并AF患者，入选标准：①年龄>70岁，性别不限；②心电图和既往病史确诊为持续性、永久性AF；③符合2007版稳定性心绞痛诊断指南[5]，同时合并其中一种情况：冠状动脉造影至少有1支冠状动脉阻塞>50%、心电图检查ST段压低≥2mm；PCI术后>6个月或冠脉搭桥术后>12个月；④HAS-BLED评分0~2分、CHADS2评分<3分；⑤了解研究内容并签署知情同意书。符合入选标准的患者98例，按随机数字表法分为华法林组50例和阿司匹林组48例，两组年龄、性别、病史、病情、血栓栓塞风险评估评分法（HAS-BLED）和出血风险评估法（CHADS2）的资料组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1.
1.2治疗方法华法林组给予华法林钠片（1mg/片，国药准字H20084641，上海信谊药厂有限公司），1.25mg/d，口服；服药5天后复查INR，如果INR<1.5可将华法林的剂量减少为0.5~1.0mg/d，逐步调整服药量使INR维持在1.6~2.5。阿司匹林组口服阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵，国药准字H20120236，BayerBitterfeldGmbH生产），100mg/d，口服。所有患者随访24个月，随访期间每2~4周复查血常规、肝肾功能、凝血功能[6]。
1.3评价指标①疗效指标主要终点指标是心脑血管事件发生率（如缺血性脑卒中、心肌梗死或其他部位血栓栓塞事件），次要疗效指标为心血管事件死亡率；②安全性指标包括轻、中、重度出血和致死性出血事件。
1.4统计学方法以SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以均值±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用wilcoxon秩和检验；计数资料以百分率描述，组间比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况试验组和对照组分别纳入50例和48例患者，随访时间分别为26个月（23~26）和24个月（22~25）。两组各有2例和3例患者失访或拒绝复诊，试验组有2例患者INR无法达到1.6~2.5，对照组有1例患者自行服用氯吡格雷，上述病例均视为不合格病例予以剔除。两组各有46例和44例患者完成研究，数据纳入分析。随访期间两组均合并使用ACEI类、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、他汀类、二甲双胍或胰岛素，合并用药比例组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2.
3讨论
Mant[7]的研究发现华法林能降低老年AF患者致死或致残性脑卒中发生率，症状性心房血栓风险下降52%，而且华法林与阿司匹林严重出血事件的基本相当，建议老年AF患者服用华法林。2011年ACC/AHA/ESC出版的AF指南同样推荐华法林作为一线预防用药，INR控制在2~3之间，而对于年龄75岁以上或伴有高危出血风险的患者INR目标值降低至1.6~2.5[8]。考虑到亚洲人和高加索人种的差异，亚洲人口服华法林出血风险要高于高加索人[9]，因此本研究将70岁以上人群INR目标值设定为1.6~2.6，结果表明只要加强INR监测，华法林具有较高的安全性，出血事件与阿司匹林基本相当，而预防心血管事件的效果明显优于阿司匹林。目前房颤患者卒中风险评估（CHADS2评分系统）是应用最为广泛的卒中风险评估工具，CHADS2≥3.0预示高风险的血栓事件，因此是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据[7]，因此本研究以此为标准选择患者，疗效与预期一致。虽然华法林是AF患者预防脑卒中的一线药物，但考虑到较高的出血风险和INR检测的繁琐，老年患者服用的依从性较差。近年来随着监护技术的进步，床边INR监测难度大大下降，操作程序甚至与血糖监测相近，对华法林的推广有重要意义。因此，虽然华法林诱发出血的风险随着年龄增加，但其抗凝效果优于阿司匹林，具有更高的获益/风险比。
综上所述，只要INR控制在1.6~2.5，华法林降低AF合并冠心病老年患者心血管事件发生率的效果优于阿司匹林，推荐临床使用低剂量华法林的进行预防治疗。
参考文献
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论文作者:谷永江
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/16
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