广西博白县中医院妇产科 广西玉林 537600
摘要：腹腔镜技术是一种新型微创技术，具有手术切口小、创伤小、术中出血少、术后恢复快及并发症少等优点，在妇科临床中应用广泛。为提高临床对腹腔镜手术护理的认识与水平，本文对妇科腹腔镜手术围手术期护理的临床研究进展进行综述。
关键词：腹腔镜手术；妇科；围手术期；护理
腹腔镜技术以其微创、疼痛轻、出血少、腹部切口美观性好、术后恢复快以及并发症少等优点，被广泛应用于各类妇科疾病的临床诊疗中[1]。临床实践证实，腹腔镜手术治疗诸如不孕症、子宫内膜异位症以及卵巢良性肿瘤等妇科良性疾病具有确切效果，且表现出逐渐取代开腹手术的趋势。即便如此，腹腔镜手术作为一项新型技术，临床应用时间尚不长，且属于创伤性诊疗手术，围手术期护理仍应引起高度重视[2]。同时，随着腹腔镜技术在妇科临床中应用范围的拓展，其护理难度也相应增加，围手术期护理措施也在不断的发展和完善。本文就妇科腹腔镜围手术期的临床护理研究进展作一综述，以飨读者。
1 术前护理
1.1 心理护理
术前焦虑、紧张和恐惧等负性情绪是手术患者特有的心理状态，不仅可导致患者的生理状态异常变化，还将影响患者的治疗配合度，不利于手术及护理工作的顺利开展[3]。近年来，随着医疗模式的转变以及人们医疗卫生知识的不断提高，患者对于护理质量的要求也日益提高。高峰等[4]研究报道显示，大部分腹腔镜手术患者在围手术期存在不同程度的焦虑、恐惧等心理应激反应。因此，完善术前心理状态评估与护理，做好术前病房巡视，满足患者的心理需求，不仅是确保手术安全顺利的重要措施，同时也是“以人为本”护理服务理念的客观体现。术前1d应由巡回护士进行病房访视，充分评估患者的健康状况、心理状况以及患者需求，针对性地予以解释、疏导和安慰。耐心介绍疾病及手术相关知识，讲解手术过程、体位、相关注意事项等，并强调腹腔镜手术的安全性、有效性以及先进性，争取患者的理解和信任，帮助其树立胜病信心，从而缓解其负性情绪，以良好的身心状态迎接手术[5]。
1.2 皮肤准备
腹腔镜手术具有特殊的入路要求，同时为便于术中展开腹部手术，故在术区备皮方面应与开腹手术一致。文献报道显示，皮肤细菌是导致手术切口感染的主要原因，而腹腔镜手术主要是经脐孔入路，而脐孔较体表凹陷，清洁难度相对较大[6]。吴椒虹等[7]应用0.5%的碘伏进行脐部清洁消毒，能够起到去污和消毒双重作用，且无刺激作用，从而有效降低切口感染风险。还有学者发现，术前应用柔肤消毒洗手液进行脐部清洁，能够有效杀灭大部分病原微生物，清洁消毒作用较好。陈惠虹等[8]对腹腔镜手术患者应用石蜡油进行脐部消毒，安全有效且价格低廉，患者较易接受。
1.3 肠道准备
在妇科腹腔镜手术前，科学合理的肠道准备使得肠道内粪便软化、清除、刺激胃肠道蠕动并减少肠道积气是确保手术顺利进行的必要前提[9]。术前1d可予以进流质饮食，术前禁食10h、禁饮8h，术前1d 16：00予以250ml 20%的甘露醇口服，17：00予以1000ml补液盐1溶液口服，术前晚21：00予以1000ml温开水灌肠，术晨6：00再次予以1000ml温开水灌肠，直至肠道彻底清洁[10]。但近年来，随着快速康复理念在临床中的应用，越来越多的学者尝试缩短禁饮、禁食时间，在获得良好肠道准备效果的同时，避免因过长时间禁食、禁饮导致患者体力不支或低血糖等。陈瑛等[11]在妇科腹腔镜围手术期应用快速康复理念施护，术后肠鸣音恢复时间、肛门排便及排气时间均较常规护理对照组明显缩短，且术后恶心、呕吐等胃肠道反应发生率均较对照组显著性降低，推测这种护理模式可能更有利于术后胃肠道功能的恢复。
1.4 阴道准备
妇科腹腔镜手术中，除异位妊娠手术外，其余疾病类型患者多需要在术前1-3d进行阴道及宫颈清洁消毒准备。常规方法是遵医嘱应用0.5%的碘伏溶液进行宫颈和阴道清洁，1-2次/d，并应用甲硝唑经阴道给药，0.4g/次，1次/d[16]。张洁等[12]报道显示，妇科腹腔镜手术前应用络合碘联合甲硝唑进行阴道灌洗，能够有效将阴道内分泌物以及脱落上皮细胞清除，降低术后感染风险。
2 术中护理
2.1 体位摆放
妇科腹腔镜手术前合理摆放体位是确保术野显露充分、提高患者舒适度、便于术中变动躯体等的关键，能够有效预防术中肢体或神经等发生意外损伤[8]。目前，妇科腹腔镜手术常取体位有膀胱截石位与头低足高位两类。膀胱截石位即患者取仰卧位，将臀部移至手术床边，并将双腿放置在床两侧支架上，以最大限度度显露会阴[9]。但部分患者尤其是年轻患者对于该体位存在抗拒心理，故宜在麻醉后帮助患者将体位调整至膀胱截石位。同时，应根据患者的情况及医生操作习惯合理调整脚支架高度、双腿外展角度以及约束带松紧度等，以免肢体过度外展或牵拉损伤神经[12]。双腿外展的同时，应保证患者的双膝、双肩和双足呈水平直线，以确保腹部切口平坦，便于手术操作，减少腓总神经损伤风险。头高足低位能够利用重力作用而使周围脏器下移，可为手术争取有限的延伸空间。在摆放时应注意倾斜高度控制在15°-20°之间，如预计手术时间较长可在各隆起部位受压点垫软枕或软护垫，以免局部压伤。但该体位的重力集中点在肩部，术后往往存在肩部疼痛等并发症，且可导致腹腔内液体大量聚集、刺激膈神经以及膈肌[13]。但临床研究发现，膀胱截石位手术容易增加神经损伤以及下肢静脉血栓形成等风险。因此，越来越多的学者开展了妇科腹腔镜手术体位改良。例如，有学者在妇科腹腔镜手术中采用“V”型手术体位，在确保盆腔脏器显露充分、脏器重力降低的同时，适度调高胸部，预防膈肌活动受限，从而增加患者的舒适度，更加体现了手术与护理的人性化特点[14]。
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2.2 气腹建立
建立CO2气腹是腹腔镜手术的前提条件，能够为手术创造开阔的视野和操作空间。但CO2气腹压力具有一定的要求，压力过高可能诱发高碳酸血症及内脏血流改变等。因此，应严格设置CO2气腹，通常在10-14mmHg之间[6]。在建立气腹时，应协助医生合理控制注其流量，宜遵循由小到大的速度缓慢注入，同时注意气腹针在进入腹腔后方可注气，以免因腹膜外注气诱发空气栓塞或者皮下气肿。
2.3 术野管理
术中维持术野清晰是确保手术顺利进行的关键，同时也有利于减少手术误伤、缩短手术时间，这也是术中护理配合的重要内容。故术前护理人员应完善手术仪器及设备的性能检查，确保相关仪器设备性能完好、干净无菌。术中一旦发现镜面被体液或血液污染，立即应用经消毒液浸泡过的纱布进行擦拭，确保术野清晰。
2.4 术中冲洗
妇科腹腔镜手术中，为确保术野清晰，多需要应用大量冲洗液反复冲洗腹腔，如冲洗液未经加温处理容易引起腹腔内热量流失而导致患者低体温，进而诱导高血钾、心律失常等[7]。故术中应对冲洗液进行加温处理，通常应用保温水箱恒温至38℃左右，最大限度地减少冲洗液与腹腔内环境温差，预防术中低体温及其所致副反应[9]。
3 术后护理
3.1 体位与生活护理
腹腔镜手术多为全麻下手术，术后麻醉未醒时应予以取去枕平卧位休息6h，并使头部偏向一侧，以免呕吐物误吸或呛咳，待麻醉清醒后，再改为半卧位。术后禁食6h，此后可视康复情况予以进无糖半流质饮食，遵循少食多餐原则，术后第2d根据患者的胃肠道功能恢复情况逐渐恢复半流质饮食，并逐渐过渡至软食和普食。鼓励患者在病情允许的情况下早期下床活动，以促进胃肠道功能的康复。
3.2 病情监护
腹腔镜手术虽然创伤较小，但术后仍存在腹腔内出血等风险。术后6-8h内应予以严密心电监护，以便及早发现和处理腹腔内出血。对于术后留置导尿管者，应加强会阴护理，每日2次，术后24h左右将导尿管拔除[9]。在拔除导尿管后3h内，鼓励患者自主排尿，以免导尿管依赖。对于留置腹腔引流管者，加强引流管护理，确保引流通畅，并密切观察引流液的量、颜色与性质等变化，一旦发现异常立即报告医生进行处理。在导管留置与拔除过程中，严格执行无菌操作规程，最大限度地降低感染风险[10]。
3.3 术后并发症护理
3.3.1 疼痛护理
腹腔镜术后疼痛较传统开放手术更轻且持续时间更短，大部分患者无需特殊处理，多可经分散注意力、心理放松等非药物疗法缓解。但对于因手术范围较大、手术时间较长以及严重盆腔粘连等所致严重腹痛，或者患者不耐受疼痛时，可遵医嘱予以镇痛药物缓解疼痛[13]。有学者研究发现，妇科腹腔镜手术后应用双氯芬酸钠栓剂纳肛多可有效止痛，且能够重复使用[10]。廖羽等[14]研究表明，腹腔镜手术后对中脘、足三里及内关诸穴进行按摩、艾灸等具有良好的镇痛效果。
3.3.2 皮下气肿
腹腔镜手术由于需要建立CO2气腹，术中腹腔内压力升高，导致气体经针孔部位分散至皮下，或者在建立气腹时CO直接进入皮下，极易发生皮下气肿。一旦发生皮下气肿，应立即安慰患者，告知其无需紧张，多无需自行处理，在24-72h左右可自行吸收[15]。
3.3.3 肩背疼痛及上腹不适
由于手术时间长、手术体位特殊，部分患者术后容易出现肩、胸部疼痛及腹胀等不适感。术后可通过吸氧6-12h或酌情提高吸氧量缓解，或者可予以局部按摩、热敷等缓解。术后4-6h可鼓励患者进行床上四肢运动以及翻身等，病情允许的情况下应尽早下床活动，有利于缓解肩部疼痛以及腹部不适[16]。
3.3.4 血栓防护
腹腔镜术中建立气腹后腹腔压力升高，容易导致下肢静脉回流障碍而形成血栓。此外，术后卧床、血液高凝以及血流速度缓慢等均将增加血栓形成风险。术后应密切监测患者的肢端皮肤温度、颜色、感觉及弹性等，一旦发现血栓形成，应予以卧床休息2周左右，并将患肢调高20-30cm左右，以高出心脏平面为度，以促进静脉回流，缓解局部肿胀及疼痛等[17]。如患者突发呼吸困难、咳嗽以及胸痛等，应警惕形成肺栓塞，立即予以高流量吸氧，吸氧流量为5L/min，并密切监测其生命体征变化，同时立即报告医生，以便立即施救[18]。
4 小结与展望
腹腔镜技术在妇科领域的应用为妇科疾病治疗开辟了新的途径，能够为患者提供一种创伤小、痛苦少、切口美观、术后恢复快且并发症少的微创治疗方式，且随着腔镜设备的改进与手术技术的完善及经验积累，腹腔镜手术在妇科临床中具有广阔的应用前景。但作为一种创伤性诊疗手段，妇科腹腔镜手术仍然难以彻底避免手术风险以及并发症，完善围手术期护理干预对于确保手术安全性及有效性、预防或减少术后并发症、促进术后康复具有重要意义，这也是现代手术护理的宗旨。
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论文作者:陈小媛
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/7
标签：手术论文; 腹腔镜论文; 妇科论文; 患者论文; 术后论文; 术前论文; 体位论文; 《健康世界》2016年第4期论文;