陈李楠 尹玉珊 谭丽华 梁玮莹
（广州医科大学附属第二医院神经内科 广东广州 510260）
【摘要】目的：研究品管圈活动在降低偏瘫腹泻患者肛周皮肤损伤率中作用和效果。方法：采用连续入组的方式选取本科室2016年1月至12月满足纳入条件的腹泻患者40例为实验组；采用连续入组的方式选取2015年1月至12月符合纳入条件的腹泻患者40例为对照组。实验组应用品管圈活动制定的个体化护理方案进行护理，对照组采用常规的护理方法进行护理，对两组的肛周皮肤护理效果进行比较。结果：实验组腹泻患者肛周皮肤损伤率明显低于对照组(P<0.05）。结论：品管圈活动在降低脑卒中偏瘫腹泻患者肛周皮肤损伤率的应用中效果显著。本次活动制定的个体化护理方案，使肛周损伤的护理更加清晰，为制定标准的护理指引提供依据。
【关键词】品管圈；偏瘫；肛周皮肤；损伤率
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）22-0267-03
品管圈（QCC）是指同一工作现场、工作性质类似的基层人员，自动、自发地进行质量管理活动而组成的团队，通过PDCA循环的不断反馈和完善，来解决工作中存在的问题[1]。本研究根据品管圈的特点及本院神经内科脑卒中偏瘫腹泻患者肛周皮肤损伤护理现状，开展了以“降低脑卒中偏瘫腹泻患者肛周皮肤损伤率”为主题的品管圈活动，探讨品管圈活动对降低脑卒中偏瘫腹泻患者肛周皮肤损伤率的影响，以期通过QCC活动分析原因，改进现有的护理措施，达到降低该类患者肛周皮肤损伤率，为临床制定规范的脑卒中偏瘫腹泻患者肛周皮肤损伤的护理指引提供依据的目的。
脑卒中（cerebral infarction，CI）是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。常见为局灶性神经功能缺损，表现有失语，偏瘫，偏身感觉障碍。脑卒中是常见的老年性病症，偏瘫是脑卒中患者常见的病症之一，发病后需长期卧床，因躯体活动受到限制、老年机体各脏器功能衰退、常合并多种慢性基础疾病等原因，所以易出现压疮、各种感染等并发症。有资料显示：约12%危重患者在接受治疗期间发生腹泻[2]。因腹泻患者粪便量大于200g/d，其水分超过粪便总量的85%[3]，导致机体严重失水，使皮肤缺乏弹性，加上粪便的刺激，肛周皮肤经常处于潮湿和代谢产物腐烛的状态，导致肛周皮肤损伤的概率增加。肛周皮肤损伤表现为鲜红色肛周急性皮炎，局部皮肤红肿、溃烂、渗出及压力性溃疡[4]。严重腹泻患者易继发感染，不仅给患者精神及肉体造成痛苦，而且增加了护理难度。本研究致力于通过运用QCC的方法，改进现有的护理程序，制定更加合理的护理方法，达到降低此类患者肛周皮肤的破损率的目的。
1.资料
本研究从我科住院患者中选取，满足下列入组标准后予以入组：①诊断为脑卒中的患者；②偏瘫侧下肢肌力在3级以下者（包括3级）；③腹泻次数大于或等于3。排除标准：①免疫性皮肤疾病；② 使用糖皮质激素和免疫抑制剂及化学治疗药物；③合并严重脏器疾病者；④ 低蛋白血症。
采用连续入组的方式选取本科室2016年1月至12月满足纳入条件的腹泻患者40例为实验组；采用连续入组的方式选取2015年1月至12月符合纳入条件的腹泻患者40例为对照组。对两组患者性别、年龄、病情、治疗方案、文化程度、腹泻天数等进行比较，差距无统计学意义（P＞0.05），两组患者具有可比性。
2.方法
2.1 成立品管圈小组
品管圈圈成员由病区10名临床护士组成，平均年龄32.7岁，学历构成：本科占60%，大专占40%，职称包括护士到副主任护师各层级，根据各成员的职能和特长分配不同的小组任务，制定详细地活动计划，包括课题选择，计划拟定，现状调查，原因分析，目标设定，制定对策，效果检查，制定标准化措施等步骤。针对所需完成步骤的先后顺序及完成每个步骤所需的时长，科学合理地制定计划表。并严格按照该活动计划开展活动。每周开展小组会议，学习、讨论及反馈，并做好会议记录。
2.2 现状分析
对影响因素的调查：调查对象为2015年1月至12月神经内科偏瘫腹泻患者，通过查阅病历，找出影响偏瘫腹泻患者肛周损伤的主要原因，完成病例数据收集，整理及原因分析。原因分析步骤：应用鱼骨图（图1）对“人、物、法、环”各机制进行整体原因分析；再应用帕累托图（图2）进行要因分析，根据“二八定律”确定主要原因有两个：①未进行风险评估；②针对偏瘫腹泻患者肛周破损无详细的损伤分级及针对性的护理措施。
2.3 目标设定
肛周皮肤损伤阳性率（现况值）=肛周皮肤损伤阳性例数（17例）÷该期患者总例数（40例）=42.5%，拟定圈能力为60%，，根据目标值设定公式，目标值=现况值－改善值=现况值-（现况值×圈能力）=42.5%-（42.5%×60%）=17%。所以，根据目标值的计算结果，期望通过本次QCC活动，偏瘫腹泻患者的肛周皮肤损伤率由42.5%下降至17%以下。
2.4 对策实施
预计活动各阶段所需的时间，活动日程及工作分配，运用甘特图拟定详细的实施计划。运用PDCA循环不断持续改进，并查找相关文献资料，定期小组讨论，同时咨询医院造口专科护士。
2.5 风险评估
参照美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Pane 1，NPUAP）设计的压疮愈合计分表（Pressure Ulcer Scale of Healing，PUSH）制定皮肤损伤严重程度评分量表[5]，如表1所示，对患者肛周皮肤损伤严重程度进行评估；皮肤损伤面积、皮肤损伤渗液量、皮肤损伤外观三项评分项目的总和用以判断皮肤损伤严重程度。计分方法：三项评分项目的总和，总分17分；评估结果：得分愈高，说明皮肤损伤程度愈严重，并在床头挂醒目标识（防止肛周损伤）。填写《腹泻患者资料收集卡》，收集卡内容包括：姓名、床号、住院号、性别、年龄、诊断、腹泻次数、肛周皮肤有无损伤、肛周皮肤损伤严重程度评分等，便于当班护士及时对患者情况进行观察、记录和交接班。
2.6 损伤分级及相应的护理措施
根据肛周皮肤损伤的程度，进行损伤级别的划分，并针对各时期制定护理措施：（1）一期（0～2分）：肛周皮肤红润，有疼痛感，无皮肤破损。护理措施：①尽量避免用尿布或纸尿裤包裹臀部；②Q2h协助患者翻身，患者汗液较多或消瘦者，给予Q1h翻身，保持皮肤干燥清洁。③温和清洗，尽量使用弱酸性清洗剂，不用力擦拭，减少摩擦损伤。④皮肤滋润：清洗后2～3min后使用赛肤润涂抹。（2）二期（3～6分）：皮肤见破损，有渗液。护理措施：①皮肤有红斑，破损处不摩擦，不受压；②使用皮肤保护剂，如造口护肤粉，达克宁粉保持皮肤干燥，抑制细菌生长，或使用皮肤保护膜使皮肤与排泄物隔离，减少排泄物对皮肤刺激。（3）三期（6～13分）：皮肤破损处清洁，有肉芽生长，无坏死组织。护理措施：①减少皮肤摩擦，加强翻身；②使用水胶体敷料或泡沫敷料保护皮肤，促进肉芽生长。（4）四期（14～17分）：皮肤破损面积大，可见坏死组织。护理措施：请伤口造口专科护士会诊，清除坏死组织；并向营养师和医师咨询，尽量减少腹泻，避免感染发生。
3.QCC活动成果
个体化护理方案：第一步：评估：患者入院进行全身的皮肤评估，肌力评估，Braden评估，第一次腹泻的患者开始使用表1对肛周皮肤进行评分。腹泻次数达到三次的患者挂标志牌，每班交接，注意观察肛周皮肤损伤程度，并记录大便的形状，皮肤情况，腹泻次数。第二步：根据损伤分期采取相应的护理措施。第三步：进行健康宣教，提高患者及家属的依从性。由管床责任护士进行床边宣教，病区定期开展健康大讲坛活动，发放健康教育手册，从饮食，皮肤护理及基础生活护理等方面加大宣教力度。
实验组采用QCC活动成果，即个体化护理方案进行护理；对照组采用常规护理方法，即保持皮肤清洁，加强翻身，严重者给予薄膜类敷料保护破损皮肤，促进愈合。
4.效果检查
QCC干预前后患者肛周皮肤护理效果比较：结果见表2所示，在80例偏瘫并腹泻患者中有25例患者肛周皮肤发生不同程度的损伤，皮肤损伤总发生率为28.8%（23/80），其中实验组40例偏瘫并腹泻患者中有6例发生肛周皮肤损伤，皮肤损伤的发生率为15%（6/40），对照组40例偏瘫并腹泻患者中有17例发生肛周皮肤损伤，皮肤损伤的发生率为42.5%（17/40），对两组皮肤损伤的发生率进行比较，使用SPSS16.0统计软件，采用χ检验，χ2=7.38，P＜0.05为差异有统计学意义。实验组皮肤损伤的概率为15%，小于目标值17%，所以本次QCC活动已达到目标。
5.小结
通过QCC小组开展活动，运用QCC思维方法，达到了降低偏瘫腹泻患者肛周皮肤损伤率的目的，可见QCC活动能有效地解决临床护理问题。针对偏瘫腹泻患者肛周皮肤损伤的护理，本次活动制定的分级护理方案是有效的，为制定标准化护理方案提供依据。
6.讨论
本研究通过开展QCC活动，改进现有的护理方法，制定了个体化护理方案，对脑卒中偏瘫患者发生腹泻导致的肛周损伤皮肤的护理效果明显好于QCC活动前常规的护理方案，为以后制定腹泻患者肛周皮肤护理的程序奠定了基础。
首先，QCC活动是在原有工作状态的基础上，发现问题，并提出更高要求，使护理质量管理在良性循环状态下运行[6]。QCC的开展改变了护士在护理工作中的惯性思维方式及行为模式[7]。在QCC活动中，护士根据各自的优势，分工合作，分享经验，不断改进，提高工作质量，解决现有问题，提升了自我价值，更增加了团队凝聚力[8]。较多文献[6-8]证明了通过应用QCC的思路改进工作方法，可以得到较理想的效果，本研究同样证明了QCC方法是有效的。
其次，对于满足本研究纳入条件的患者而言，其肛周皮肤的护理难度较大，而常规的护理方法不理想。所以本研究通过开展QCC活动，分析造成现有护理效果不好的主要原因：常规护理，无针对性护理方案；通过实践、讨论和查阅相关资料，得到本次QCC活动的主要成果：对研究对象的肛周皮肤损伤程度进行分级，并对每个分级进行相应的护理措施，即个体化的护理方案。运用个体化护理方案的实验组肛周皮肤的损伤率为15%，明显低于对照组的42.5%。可见，本次研究的成果是有效的，是能够运用到临床的。
然而，本研究对象局限于满足纳入条件的神经内科脑卒中的患者。就腹泻患者而论，肛周皮肤损伤的愈合程度受到很多因素的影响，比如患者的活动能力，病情，治疗方案，药物因素等，肛周皮肤的护理仍需得到重视和解决。所以，腹泻患者肛周皮肤的护理需要有详细的指引或护理程序，以及更加科学和标准化的分级护理措施来指导临床。
总之，本研究运用QCC方法有效地解决了临床问题，不仅改善了腹泻患者肛周皮肤损伤的程度，减轻了患者的痛苦，而且节约了住院时间，降低了住院费用。本次QCC活动制定的个体化的护理方案，可以更好地应用于临床护理工作。但是，本研究存在不足之处：个体化护理方案中肛周皮肤损伤的分级是根据小组成员实践经验及分析相关文献所得，受到小组成员主观性制约，所以期待更加深入地研究和更科学的依据进行分级，以便制定标准化护理程序来指导临床工作。
【参考文献】
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论文作者:陈李楠,尹玉珊,谭丽华,梁玮莹
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月22期
论文发表时间:2018/8/15
标签：皮肤论文; 损伤论文; 患者论文; 实验组论文; 个体化论文; 品管论文; 方法论文; 《心理医生》2018年8月22期论文;