安娜（通讯作者） 曾丽花 陈汝满 贺纪清 白亚飞 徐明芝 王春莉
海南省人民医院 海南海口
【摘要】 目的 探讨血液净化治疗（包括血液透析，血液滤过，血浆置换及血液灌流）患者导管相关感染及细菌定植的危险因素及病原菌分布。 方法 前瞻性观察性研究分析海南省人民医院2015年4月～2017年2月经皮股静脉留置双腔导管行血液净化治疗的301例患者的基本信息资料，分析导管相关感染及细菌定植的发生率，病原菌分布特点及相关危险因素。 结果 1.拔除的导管全部行导管尖端培养，在301例患者中阳性53例，其中发生导管相关感染29例（9.6%）；导管细菌定植24例（8%）。2.病原菌分布以革兰氏阳性菌为主，占77.4%，其中凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌最多，分别占34%和30.2%。3. 慢性肾脏病5期的导管感染率高于非慢性肾脏病5期患者（P=0.002）；在慢性肾脏病5期患者中糖尿病肾病患者的导管感染率及细菌定植率与非糖尿病肾病患者差异无统计学意义（P=0.257）。4.导管感染率及细菌定植率随着导管留置时间的延长呈增长趋势（P=0.026）。5. 在置管前或带管期间使用抗生素的患者其导管感染率及细菌定植率较低（P=0.001）。6. 患者置管前血红蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白与导管感染率及细菌定植率无关（P＞0.05）。结论 导管培养的病原菌以革兰氏阳性菌为主；导管感染率及细菌定植率与导管留置时间有关，与患者置管前营养状态无关；适当使用抗生素及减少导管留置时间可以降低导管感染率及细菌定植率。
【关键词】 血液净化；导管；感染；细菌定植；病原菌
Bacteria distribution and risk factors for catheter-related infection and bacterial colonization in blood purification therapy patients. An Na*, Zeng Lihua,Chen Ruman, He Jiqing, Bai Yafei, Xu Mingzhi,Wang Chunli, Blood Purification Centre, Hainan Province People’s Hospital, Haikou 570311, China
【Abstract】 Objective To explore the bacteria distribution and risk factors for catheter-related infection and bacterial colonization in blood purification therapy patients(including hemodialysis, hemofiltration，plasma exchange and hemoperfusion). Methods We retrospectively reviewed 301 patients inserted femoral
venous temporary catheters for blood purification therapy in hainan province people’s hospital from April 2015 to February 2017. The incidence of catheter-related infection and bacterial colonization, the pathogen distribution and the related risk factors were analyzed. Results 1.All catheter tips of the 301 patients were cultured, and 53 were positive. 29 cases (9.6%)were catheter-related infection, and 24 cases (8%)were catheter bacterial colonization. 2. The distribution of pathogenic was mainly gram-positive bacteria, accounting for 77.4%. The most of gram-positive bacteria were coagulase negative staphylococcs and staphylococcus aureus, accounting for 34% and 30.2% respectively. 3. The catheter infection rate of CKD5 patients was higher than that of non-CKD5(P=0.002).There was no statistically significant difference of the catheter-relate infection rate and bacterial colonization rate between diabetic nephropathy patients and other chronic renal disease patients(P=0.257). 4.The rate of catheter-related infection and bacterial colonization increased with the duration of catheter placement(P=0.026). 5.The rates of catheter infection and bacterial colonization were lower in patients who were using antibiotics(P=0.001). 6. Hemoglobin, albumin, globulin, prealbumin were not associated with the incidences of catheter-related infection and bacterial colonization (P>0.05). Conclusions The pathogen of catheter cultured was mainly gram-positive bacteria. The incidences of catheter-related infection and bacterial colonization were related with the duration of catheter placement, not rather with the nutrition status of the patients. Appropriately using antibiotics and reducing the duration of catheter placement can reduce the incidences of catheter-related infection and bacterial colonization.
【Key words】 Blood purification, Catheter, Infection, Bacterial colonization, Pathogen
随着血液透析、血浆置换、血液灌流、连续性肾替代治疗等血液净化技术的广泛应用，中心静脉置管成为患者建立血管通路的重要选择。它具有简便、快捷，易操作，损伤小，成功率高，血流量充足等特点，被广大医务工作者和患者接受。但易于并发导管相关性感染，严重者可危及生命。本研究对海南省人民医院血液净化中心行中心静脉置管建立血管通路的血液净化治疗患者进行回顾性分析，对导管感染的危险因素及病原菌分布进行探讨。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性收集我院2015年4月～2017年2月经皮股静脉留置双腔导管行血液净化治疗的患者的置管前血色素、白蛋白、球蛋白、前白蛋白、肌酐、尿素氮、C-反应蛋白，导管留置时间，年龄，基础疾病及临床使用抗生素情况等基本资料。共收集301例患者的临床资料，其中男188例，女113例，年龄5～88岁，平均年龄（52.7±17.8）岁。其中慢性肾脏病5期207例，病因为慢性肾小球肾炎81例、糖尿病肾病71例、梗阻性肾病21例、高血压性肾损害18例、痛风性肾病7例、狼疮性肾炎5例、多囊肾1例、血管炎1例、乙肝相关性肾炎1例，多发性骨髓瘤1例；急性肾损伤62例；其他原因32例，包括肝功能衰竭行血浆置换17例、肿瘤相关性高钙血症6例、清除造影剂9例。
1.2 方法 严格按无菌操作规程，选取股静脉在彩超引导下应用Seldinger技术行中心静脉置管，使用ARROW、昊朗无卡夫环双腔血透导管，共301例。置管后每次治疗前后用安尔碘消毒液消毒穿刺部位，然后敷上无菌纱布或敷料。每次治疗后用肝素盐水（1000u/ml）封管。拔管原因包括：临床怀疑导管感染、导管阻塞、局部皮肤感染、治愈出院或死亡、内瘘成熟、使用长期导管、转腹透。导管留置时间为1～151天，平均留置天数为（22.6±21.6）天，总留置天数为6799天。对于拔管患者全部在无菌操作下行导管尖端培养。
1.3 结果判断标准 1）导管相关感染：患者在治疗期间出现寒战、发热、中毒症状，导管口分泌物培养和（或）导管血培养细菌阳性和（或）拔除的导管细菌培养阳性，拔除导管感染治疗后退热。2）导管细菌定植：经导管尖端培养有细菌生长，但置管部位无红、肿、热、痛等感染症状，无分泌物。
1.4 统计学分析 采用SPSS20.0 统计软件处理数据，采用相关分析危险因素，组间资料比较用χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义。
2. 结果
2.1导管细菌培养情况 301例患者中，细菌培养阴性者248例，导管相关感染29例，导管细菌定植24例。其中，导管相关感染者占9.6%，导管细菌定植占8%。
2.1.1 不同疾病患者中导管细菌培养情况 慢性肾脏病5期患者共207例，占68.8%，非慢性肾脏病5期患者94例，占31.2%。两组患者导管感染率有统计学意义（P=0.002）。见表1。
2.1.2 慢性肾脏病5期中不同原发病患者导管细菌培养情况 糖尿病患者共71例，占34.3%，其中导管感染10例；非糖尿病患者共136例，占65.7%，其中导管感染18例。糖尿病患者与非糖尿病患者导管感染率无统计学意义（P=0.257）。见表2。
2.1.3 不同年龄段患者导管细菌培养情况 ＜60岁患者共185例，占61.5%，其中导管感染22例；≥60岁患者共116例，占38.5%，其中导管感染8例。 ＜60岁患者与≥60岁患者导管感染率有统计学意义（P=0.026）。见表3。
2.1.4 不同导管留置时间导管细菌培养情况 依据导管留置时间，分为4组：1组，导管留置＜7天，共63例，占20.9%；2组，导管留置时间7-15天，共85例，占28.2%；3组，导管留置时间15-30天，共91例，占30.2%；4组，导管留置时间≥30天，共62例，占20.6%。见表4。
2.1.5 不同性别患者导管细菌培养情况 301例患者中男性188例，占62.5%；女性113例，占37.5%。两组导管感染率存在统计学意义（P=0.046）。见表5。
2.1.6 有无使用抗生素对导管细菌培养情况的影响 在置管前3天内及置管期间未使用抗生素的患者共90例，占29.9%；使用抗生素的患者211例，占70.1%。两组导管感染率存在统计学意义（P=0.001）。见表6。
2.2 将其他可能的危险因素（血红蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白、肌酐、尿素氮、C反应蛋白）与导管感染情况进行相关分析。血红蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白及尿素氮与感染情况无关，P＞0.05；而肌酐及C反应蛋白则有关。其中与肌酐的r=-0.15，P=0.009;与C反应蛋白的r=0.13，P=0.024。
2.3 导管感染及细菌定植的细菌种类 29例导管感染，24例导管细菌定植，共培养出53例次细菌，其中革兰氏阳性菌41例次，占77.4%；革兰氏阴性菌12例次，占22.6%。其中革兰氏阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌18例，占34%；凝固酶阳性葡萄球菌16例，占30.2%；链球菌7例，占13.2%。见表7。
3. 讨论
血管通路是血液净化治疗患者的生命线。对于血液透析患者，首选的血管通路是动静脉内瘘，但在动静脉内瘘失功或未成熟，合并高钾、急性左心衰需要急诊透析，或其他急诊治疗情况（如急性肾衰竭，肝衰竭，药物中毒等）时，深静脉置管就成为血液净化治疗患者的重要选择。深静脉置管可以选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，但在危及生命的急诊治疗时最多选择的是股静脉临时导管[1]。但导管感染是常见的并发症之一。随着血液净化治疗患者人数的增加，导管相关感染的发生也随之增加，严重的导管感染可危及生命。虽然各种指南均不建议长时间使用无隧道无卡夫环导管，但现实中是有所不同的。因此导管感染的危险因素也日益受到关注。
本研究中301例导管患者中53例导管培养阳性，其中29例为血透导管相关感染，占导管细菌培养阳性率的54.7%，其余考虑为导管细菌定植。病原体发生感染的过程可以分为获得-定植-感染3个过程，细菌定植是导致感染的前提。定植是指分离出细菌但无感染症状，当机体防御机能不良时，会进一步发生定植菌的感染。血液透析的患者多合并有严重的系统性疾病，机体免疫功能低下，是发生感染的高危人群，易于从定植发展到感染阶段。蔡秋琴[2]等对肾移植术后颈内静脉留置导管细菌定植情况调查中发现随着导管使用时间的延长，导管细菌定植几率增加，而导管局部细菌定植是导管感染的主要途径。同样在Zahid[3]等的研究中认为导管出口和隧道的感染与导管外侧细菌的定植有关。因此，需要重视导管局部细菌定植情况。
本研究发现，随着导管留置时间的增加，导管感染及细菌定植率呈增长趋势。留置时间在7天以内者，导管感染率为3.2%，细菌定植率为4.8%；大于30天者，导管感染率增加为14.5%，细菌定植率增为16.1%。Weijmer[4]等在卡夫环导管和无卡夫环导管感染率的比较中发现，无卡夫环导管留置1周后，感染率呈指数增加。同样，马靓等研究[5]提示股静脉导管留置时间越长，穿刺部位细菌定植数及导管尖端细菌培养阳性率越高。可能与导管留置时间长，刺激皮肤伤口使其发生炎症，出现渗液、渗血，使局部不易保持干燥，导致置管处皮肤细菌经过皮下隧道，沿着导管进入，可能导致深层组织感染，甚至逆行进入血导致血流感染。而且，导管置入后血液中的血清蛋白、纤维蛋白等均会在导管表面沉积，为病原菌提供了较好的生长环境，沉积物还能将病原菌包裹在内，使其免受人体免疫系统的攻击。
在之前的研究[6-8]中发现，导管感染的危险因素除了导管使用的时间外，还包括之前有导管相关感染的病史、近期手术史、糖尿病、铁负荷、金黄色葡萄球菌在鼻腔定植、低血色素及白蛋白水平。糖尿病患者的高糖状态可减弱形核细胞的化学趋化和吞噬作用，降低补体水平，使患者的免疫功能低下易于发生血液透析中心静脉导管感染[9]。且研究发现糖尿病患者鼻腔携带金黄色葡萄球菌的概率为60%，高于正常人群[10]。提示糖尿病是导管感染的危险因素之一。但本研究中原发病为糖尿病的血透患者其导管感染率及细菌定植率与其他慢性肾脏病5期血糖患者无统计学差异。与张一帆等[11]在81例半永久管患者血透导管相关性血源性感染调查与研究中，糖尿病组与非糖尿病组感染率比较不存在统计学差异的结果一致。在本研究中未发现导管感染及细菌定植率与白蛋白、血色素水平相关，与其他研究不一致[12]。说明导管尖端培养阳性与患者的营养状态、系统的免疫力没有绝对相关性。
在本研究中发现<60岁组导管细菌培养阳性率为22.2%，≥60岁组为10.3%，两组差异存在统计学意义。考虑与年轻患者活动较多，相对出汗多，置管局部皮肤比较潮湿有关。有研究[13]认为导管感染率与患者的体重指数有关，体重指数小于24的患者股静脉导管不存在高的感染率。本研究患者低年龄组患者导管细菌培养阳性率高是否与体重指数有关，需要进一步的研究。
其他有关导管感染的研究中均未提示与性别相关。在本研究中发现导管细菌培养阳性率与性别有关，男性高于女性。是否与本研究样本存在偏倚有关，仍需更大样本进一步研究。
皮肤表面约80%的常居微生物位于皮肤角质层最外5层细胞中，剩下的20%在表皮层、皮脂腺和毛囊。虽然大多数的微生物都可在术前皮肤消毒时消除，但在血管置管时仍然会在导管顶端和外表粘附细菌。少量细菌的粘附就可以形成细菌生物膜。仅在12分钟内，粘连的细菌可以上调产生多聚蛋白质和多糖的基因，多聚蛋白质和多糖可促进细菌牢固地粘连于表面或互相粘[14]。本研究中将所有患者按置管前及带管期间使用抗生素情况分成两组进行分析试图研究抗生素在导管细菌定植中的作用。结果发现使用过抗生素治疗的患者透析导管细菌培养阳性率明显低于未使用抗生素的患者。因此，适当使用抗生素可以降低导管感染率及细菌定植率。
在人体的不同部位有不同种类的细菌生长。革兰氏阳性菌的感染主要来源于皮肤。导管尖端培养的革兰氏阳性细菌，考虑主要是通过逆行途径引发，通过穿刺部位经皮下隧道移居至导管尖端。本研究中导管尖端培养出53株细菌中，以革兰氏阳性菌为主，占77.4%。其中金黄色葡萄球菌比例最高，与文献报道[15,16]一致。金黄色葡萄球菌之所以能成为最常见的感染病原菌，与其在人体的分布特点有关系。金黄色葡萄球菌具有共生菌和致病菌双重特性，人鼻前庭是其主要的储菌库，约20%的人在鼻部有金黄色葡萄球菌的持续定植，30%有间歇定植，此外在腋窝腹股沟和胃肠道等部位皆有定植。而且金黄色葡萄球菌能产生粘多糖从而使得细菌在导管壁粘附，通过自身调理作用保护自身不被机体免疫功能所清除。
总之，导管培养的病原学以革兰氏阳性细菌为主，导管培养阳性率与导管留置时间呈正相关，与患者置管前全身营养状态无关。通过减少导管感染的相关因素，加强环节管理，置管时强调严格无菌操作，提倡超声引导下穿刺尽量减少穿刺次数；加强导管日常护理，置管处适当使用抗生素药膏；保持置管局部干燥；尽量缩短导管留置时间。可减少导管感染发生，减少患者治疗费用，改善生活质量。
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论文作者:安娜（通讯作者） 曾丽花 陈汝满 贺纪清,白亚飞 徐明芝
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第5期
论文发表时间:2018/6/28
标签：导管论文; 细菌论文; 患者论文; 感染率论文; 静脉论文; 血液论文; 病原菌论文; 《中国医学人文》2018年第5期论文;