尹翰文
黑龙江省口腔病防治院 150001
摘要：目的：研究分析使用可吸收珊瑚羟基磷灰石行上颌窦底内提升植骨同期植入种植体的临床效果。方法：此次研究的对象是选择2015年8月-2017年12月12例上颌后牙缺失患者，将其临床资料进行回顾性分析，上颌窦底剩余牙槽骨骨量为4～7mm（平均5.08mm），采用牙槽嵴顶入路上颌窦底内提升，植入可吸收珊瑚羟基磷灰石，同期植入德国Ankylos种植体12枚，术后6个月行上部结构修复，随访12个月。结果：术中无1例上颌窦黏膜破裂，术后局部伤口疼痛和头痛等2例，鼻腔出血1例，有3枚种植体在骨整合期脱落，脱落5个月后均重新种植成功，12颗种植体平均上颌窦底提升高度为7.36mm（5.4～11.2mm），植骨术后6个月上颌窦底形态均会有明显的骨改建，成骨效果良好。结论：与开窗式上颌窦外提升相比，上颌窦底内提升植骨手术创伤小，成骨快，可有效解决上颌后部牙槽骨高度严重不足的牙种植问题。
关键词：上颌窦底内提升；牙种植；可吸收珊瑚羟基磷灰石
Objective：To study and analyze the clinical effect of absorbable coralline hydroxyapatite in maxillary sinus floor lifting and bone grafting. Methods：the objective of this study was to select 12 cases of maxillary posterior teeth loss in December -2017 August 2015. The clinical data were analyzed retrospectively. The bone volume of the residual alveolar bone in the maxillary sinus floor was 4 ~ 7mm（average 5.08mm），and the implant could be implanted in the maxillary sinus floor by the alveolar crest approach and implanted with coral hydroxyapatite. 12 Ankylos implants were implanted in Germany，and 6 months after operation，the upper structures were repaired. All patients were followed up for 12 months. Results：there were no 1 cases of maxillary sinus mucosa rupture，2 cases of local wound pain and headache，1 cases of nasal bleeding，1 cases of nasal bleeding，3 implants falling off in the bone integration period and replanted after 5 months，the average elevation of the maxillary sinus floor was 7.36mm（5.4 ~ 11.2mm），and the morphology of the maxillary sinus floor was 6 months after bone grafting. All of them had obvious bone remodeling and good osteogenic effect. Conclusion：compared with the opening of the maxillary sinus，the lifting and bone grafting in the maxillary sinus floor has less trauma and rapid osteogenesis，which can effectively solve the problem of dental implantation in the posterior maxillary alveolar bone.
[Keywords] maxillary sinus floor lifting；dental implantation；absorbable coralline hydroxyapatite.
上颌窦内提升技术是解决上颌窦窦底垂直骨量不足的一种极有临床价值的方法，临床上常用的上颌窦底提升方式主要有冲顶式（osteotome technique）上颌窦底提升术又称内提升术（internal sinus lift）和侧壁开窗式（lateral window technique）上颌窦底提升术[1]。上颌窦内提升小于3mm一般不用任何骨移植物，种植体顶端也会有骨组织包绕，内提升超过3mm往往需要植入自体骨或骨替代材料[2]，以维持成骨空间，促进骨再生。我科从2015年8月-2017年12月共有12例（12枚种植体）上颌窦底内提升同期植骨病例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2015年8月-2017年12月在我院口腔颌面外科就诊的上颌后牙缺失患者12例（男6例，女6例），均无上颌窦炎及全身系统性疾病，年龄21～64岁。术前测量剩余牙槽嵴高度（RBH）4.0～7.3mm（平均5.08mm），其中RBH4.0～5.0mm（8枚），5.1～6.0mm（2枚），6.1～7.0mm（2枚）；牙位上颌第一磨牙11颗，上颌第二磨牙1颗；其中上颌磨牙单颗缺失10例，上颌第一第二磨牙连续缺失2例；窦底形态深凹型4例，浅凹型5例，平3例。
1.2 主要器材
德国费亚丹公司的Ankylos种植系统，Summers骨凿，骨挤压器，可吸收珊瑚羟基磷灰石（天博R骨粉，直径0.25～1.0mm，北京市意华健科贸有限责任公司）。
1.3 手术方法
1.3.1 术前拍摄数字曲面断层片（如图1）和/或上颌骨CBCT，测量上颌缺牙区剩余牙槽嵴高度，计算计划植入种植体所需提升上颌窦底的高度。
1.3.2 常规消毒铺手术巾，局部浸润麻醉生效后，行术区牙槽嵴顶切口，剥离粘骨膜瓣，显露牙槽嵴顶，先用球钻钻穿骨皮质，再用直径2mm的先锋钻扩孔，深度距上颌窦底 1mm 为止，逐级骨挤压扩大种植窝至将植入种植体的适合直径，窦底下1mm骨皮质用summer骨凿轻轻向上敲击至有落空感，捏鼻鼓气检查上颌窦黏膜是否穿孔，若无，在孔底与窦底粘骨膜之间缓慢填入可吸收珊瑚羟基磷灰石，注意骨粉充填器头端不能超出上颌窦底，骨粉填入体积按提升高度3mm（0.36ml）、4mm（0.5ml）、5mm（0.7ml）、6mm（0.9ml）计算，植入适量骨粉至合适的提升高度后，再植入种植体至骨下1mm左右，检查种植体初期稳定性良好，伤口缝合关闭。
1.3.3 术后即拍数字曲面断层片观察种植体及窦底情况（如图2），术后使用抗生素 6d，注意预防感冒，勿擤鼻涕，尽量避免打喷嚏，10d拆线，术后 6个月复查X线片（如图3）确认种植体周有骨整合后，行上部结构修复。修 复后定期每6个月复诊1次。
1.4 效果评定
种植体存留率评价标准：①临床检查种植体稳定；②无疼痛或其他主观不适；③无种植体周围炎；④种植体周无透射区。
2 结果
12例患者共植入 Ankylos 种植体 12枚，均为直径4.5mm×9.5mm种植体，平均提升上颌窦底高度为 7.36mm（5.4～11.2mm）；有3枚种植体在骨整合期失败脱落，分别是术后2个月（2枚）和4个月（1枚），所有脱落种植体5个月后均重新补种成功；有1例术后鼻腔出血，2例局部伤口疼痛伴有上颌窦胀痛，经消炎治疗后症状消失。术后6个月行上部结构修复，修复后追踪观察 12个月，种植体稳固无脱落，咀嚼功能恢复满意，种植体周牙龈组织健康。
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3 讨论
3.1 上颌窦底内提升术与侧壁开窗提升术比较
上颌窦提升技术通过提升上颌窦底黏膜并植骨来增加剩余牙槽骨高度，解决了上颌后牙缺牙后牙槽骨高度不足的难题，扩大了种植义齿的适应范围[3]。目前常用的术式有上颌窦侧壁开窗提升和经牙槽嵴顶入路的上颌窦底内提升。一般认为，剩余牙槽骨高度小于5mm是行上颌窦侧壁开窗提升术的适应证，可提升上颌窦底黏膜10mm以上，但是手术创伤大，患者反应重，窦内植骨的成骨时间相对较长；上颌窦底内提升术具有微创、术后反应轻的优点，但术中不能直视窦底黏膜，提升时易发生窦黏膜穿孔[4]，提升高度超过5mm时，窦黏膜撕裂的风险也会增加，目前上颌窦底内提升是否植骨仍存在争议[5-6]。
3.2 上颌窦底内提升植骨的适应证
若上颌窦底内提升高度<3mm，国内外大部分学者都不主张植骨，种植体撑起的空间起到类似帐篷支架的作用，在空间里面任由自体血凝块充填，从而诱导新骨的生成，并能与种植体顶端螺纹表面产生骨整合。
若上颌窦底内提升幅度>3mm，窦内的种植体顶端仅部分会被新生骨包绕，当上颌窦底提升高度>4mm 时，绝大部分种植体顶端无骨组织。Anavi等[7]利用血液浸润的胶原蛋白海绵作为上颌窦黏膜的支撑，6个月后并没有发现明显的新骨生成，由此可见，在上颌窦底内提升中植骨比不植骨更能有效地起到维持成骨空间的作用。上颌窦底骨移植的目的就是在种植体顶部提供一层皮质层，以确保上颌窦底的封闭及种植体植入以后获得足够的骨支持。此外，通过植入骨粉还可以协助进行窦底粘骨膜的提升，骨粉可向窦底粘骨膜均匀传导压力，使窦底粘骨膜更容易分离，提升高度更高，骨粉在窦底粘骨膜帐篷下成骨量也会更多。
3.3 上颌窦内提升植骨的成骨原理
上颌窦内提升同期植入种植体后，较之外提升，可加快种植体周围的新骨形成和骨再生。上颌窦黏膜具有成骨潜能，上颌窦黏膜内含有间充质干细胞和具有成骨能力细胞，它们与骨髓来源的干细胞一同组成新骨形成的细胞来源。采用经牙槽突开窗的上颌窦底抬升术，新骨生成所需的成骨细胞不仅来源于上颌窦黏膜，更主要的是来源于被凿开了的上颌窦底牙槽骨的骨髓中，牙槽骨髓内大量的成骨细胞和生长因子有利于促进新骨的生成；同时手术中所植入的骨移植材料较少，窦底提升后所留下的空间主要被血凝块所充填，新骨生成质量好。
在骨移植材料中，自体骨移植的效果最为理想，至今仍是骨移植的金标准，自体骨与种植体骨结合率明显高于其它任何骨移植材料。人工骨材料中可吸收羟基磷灰石和β-磷酸三钙（β-TCP），均为临床上颌窦提升术较为理想的骨移植材料[8-9]，这些颗粒状材料均具有良好的骨结合性、降解性和骨传导性，其多孔的结构便于骨细胞的长入，吸收后可为新生骨所替代。理想的骨替代材料是能和自体骨一起使用，植骨后骨结合与骨再生同时进行，可与窦底原有皮质骨和种植体发生骨结合，所形成的新骨有较好的质与量。
一般认为植骨后的种植修复完成的时间6～9个月，上颌窦内提升植骨后6个月左右形成的新骨量已较充足，骨质改建也较成熟，即可行二期种植术或者种植体暴露术。但当骨质较差时，种植修复时机相对延长到术后9个月并渐进性负重，有利于提高骨的质量。因人工骨移植材料吸收较慢，为防止过多的骨移植材料影响以后生成新骨的质量，手术中无需植入过多的骨移植材料。
3.4 上颌窦底内提升植骨的优点
本组病例剩余牙槽骨高度为4～7mm（平均5.08mm），上颌窦底提升高度为 5.4～11.2mm（平均7.36mm），内提升植骨后同期植入种植体，由于不用行上颌窦前壁开窗抬升窦黏膜，创伤更小，术后6个月种植体周围均会有新生骨的形成，而且对于骨量的增加，内提升术要比外提升术好。经侧面开窗的上颌窦外提升术，新骨生成所需的成骨细胞主要来源于被剥离了黏骨膜的上颌窦内侧骨皮质表面及上颌窦底的黏骨膜。由于成骨细胞并非直接来自于骨髓且植入了大量的骨移植材料，因此经侧壁开窗的上颌窦提升术成骨的速度相对减慢。3.5 上颌窦内提升植骨术中应注意的问题
术前应拍摄曲面断层X线片，有条件的患者应作CBCT 扫描，准确判定剩余骨量的高度、骨质类型及上颌窦底形状，有无分隔及骨嵴等。上颌窦底呈深凹型的单颗牙缺失，术中窦黏膜往往可以提升幅度更高，而窦底呈平或凸起形状，术中窦黏膜提升幅度往往有限。
植骨前正确判断上颌窦黏膜是否穿孔很重要[10]。冲压窦底后，若发现上颌窦底粘骨膜破裂，鼓气时有气体从种植窝冒出，此时应停止植骨以减少上颌窦黏膜感染几率，并用可吸收生物膜和/或明胶海绵修补，选择短粗种植体，避免深入窦内过深，减少植入体末端暴露于上颌窦腔内。
防止植骨材料的过度充填和过度提升很重要，由于窦底黏骨膜剥离范围小，过度植骨提升易导致窦内粘骨膜张力过大，影响血供，进而诱发感染发生。
术前后应尽量避免上呼吸道感染和咳嗽等情况，术后上颌窦黏膜的保护也很重要，术后1周建议不要用力擤鼻和打喷嚏，保持上颌窦通畅，减少对上颌窦黏膜的刺激。
本组2例失败病例都与上呼吸道感染有关，1例因感冒推迟1周手术，术后又打羽毛球运动等，1例有过敏性鼻炎史。另1例失败病例是术后4个月开始二期修复，种植体直接就拧出来，建议至少等到6个月种植体周围产生骨整合，同时拍摄根尖片帮助确认。
综上所述，与开窗式上颌窦外提升相比，上颌窦底内提升植骨手术创伤小，成骨快，可有效解决上颌后部牙槽骨高度严重不足的牙种植问题。
参考文献：
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论文作者:尹翰文
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第11期
论文发表时间:2018/6/15
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